Aclaración de la conmoción cerebral para la práctica clínica

Las implicaciones a largo plazo de las conmociones cerebrales han sido un tema de conversación desde hace algún tiempo. A menudo se centra en artículos aleccionadores que muestran cómo las conmociones cerebrales repetidas y mal manejadas han afectado la vida de los atletas retirados de algunos de nuestros deportes más queridos (1-4). Afortunadamente, hay esperanza, con la capacidad de rehabilitar completamente a los pacientes después de una conmoción cerebral, podemos reducir el riesgo de estos desafortunados incidentes. Mejorar nuestra identificación y manejo de conmociones cerebrales en la práctica musculoesquelética ambulatoria general amplificará el impacto que podemos tener como médicos.

Ya sea que lo sepa o no, ya hay una parte no trivial de su número de casos musculoesqueléticos recuperándose de una conmoción cerebral; Accidentes de tráfico de vehículos de motor (MVA) (34,4 %), accidentes domésticos y de ocio en general (53 %). Es importante verificar si hay conmoción cerebral en cualquier paciente que estemos tratando después de un traumatismo de alta energía o un mecanismo tipo latigazo cervical (5). Además, cada año, aproximadamente 18000 personas con conmociones cerebrales presentan disfunción eréctil en Australia, con probablemente 10 veces más sin diagnosticar (6), con una asombrosa cifra de 1,3 a 3,8 millones en los EE. UU. como comparación (7). Por lo tanto, intentaré desmitificar el manejo de la conmoción cerebral.

Todo lo que tiene que hacer es modificar algunas de sus ya sorprendentes habilidades de rehabilitación y dominar algunas nuevas evaluaciones básicas para abrirse a la posibilidad de ayudar a este grupo de pacientes. Lo mejor es que con una buena rehabilitación de conmociones cerebrales, se volverá un poco juguetón y creativo cuando se trata de reentrenamiento de doble tarea. Realmente es un buen descanso de la rutina diaria de la fisioterapia de práctica privada. ¿Suena tentador, verdad?

Bueno. ¡Vamos a saltar!

Este blog solo cubre los conceptos básicos para que pueda comenzar. Para un desarrollo integral de estas habilidades, sugeriría Clase magistral de Mike Studer sobre evaluación y tratamiento de conmociones cerebrales (7), así como una lectura de los siguientes artículos (8-12).

Entonces, ¿qué áreas clave necesitamos como mínimo para ser efectivos?

1) Etiología y fisiopatología.

Las conmociones cerebrales son una lesión cerebral traumática leve causada por 2 mecanismos principales. La primera es una fuerza de cizallamiento neuronal, como en el mesencéfalo, los ganglios basales, el cerebelo, etc. Aquí es donde nuestra corteza se acelera en un mesencéfalo relativamente estacionario. El segundo es el golpe, contragolpe creado por el impacto directo del cerebro en el interior del cráneo (como se ve más comúnmente en la corteza frontal y los lóbulos parietal/occipital). A menudo puede ocurrir una penumbra isquémica secundaria, que es el área alrededor del tejido brian afectado que también está dañada por la respuesta inflamatoria aguda.

La fisiopatología de la conmoción cerebral es de despolarización axonal difusa. La lesión por impacto o cizallamiento crea esta despolarización generalizada de múltiples axones anatómicamente vecinos, lo que a su vez deja las redes neuronales interrumpidas temporalmente. Esta despolarización masiva abrupta deja al cerebro con un gran déficit metabólico, que se normaliza más tarde que los puntos de tiempo de resolución de síntomas comunes. Esto explica en parte por qué una segunda conmoción cerebral poco después de la primera es mucho más lenta de recuperar (7-11). Los pacientes con conmoción cerebral presentarán velocidades de conducción más lentas y un flujo sanguíneo cerebral más bajo, especialmente en los centros de asociación del cerebro, hasta la recuperación fisiológica completa, a menudo meses después del incidente (7).

2) Identificar una conmoción cerebral

Cuando dice conmoción cerebral, el mecanismo común que le viene a la mente como fisioterapeuta es estar parado en la línea de banda en un juego deportivo y ver un choque de cabezas con el atleta tropezando después. Sin embargo, como ahora sabemos, el cizallamiento axonal también es un mecanismo común. Para esto, debemos pensar en cualquier lesión inesperada del tipo de desaceleración rápida, como un latigazo cervical. Los síntomas comunes a los que debemos estar atentos están cubiertos en la herramienta de evaluación SCAT5 adjunta aquí (13,14).

Saber que hay subtipos de conmoción cerebral también es útil, ya que le permite saber qué tipo de actividad puede provocar los síntomas y dónde debe enfocar su rehabilitación. La siguiente tabla describe una buena neumónica para recordarlos.

No cometa el error de pensar que necesita probar todo esto, o que necesita hacerlo bien la primera vez, simplemente escuche la historia de su paciente y deje que su experiencia subjetiva guíe su razonamiento clínico.

3) Pronóstico

Después de una primera conmoción cerebral, es 1,5 veces más probable que ocurra una segunda, y una tercera aproximadamente otras 3 veces más probable de nuevo. Afortunadamente, la mayoría de las conmociones cerebrales se resuelven espontáneamente dentro de los 14 días en adultos mayores de 18 años, o 4 semanas <18 años, y solo entre el 10 y el 30 % progresan al síndrome de conmoción cerebral prolongada (PCR). PCR se describe como que todavía hay signos y síntomas de conmoción cerebral > 3 meses después de la lesión inicial (6-11).

¡Pero no se trata sólo del cerebro!

El riesgo de lesión de las extremidades inferiores en el año posterior a la conmoción cerebral parece ser considerablemente mayor (15,16). Este riesgo vuelve a ser linealmente mayor con cada conmoción cerebral posterior que recibe un atleta (15). Esto probablemente se deba a los muchos factores que el cerebro juega en los aspectos de doble tarea de nuestra vida, y cómo estos, a diferencia de los síntomas manifiestos, no se resuelven espontáneamente (6,15-17). Entonces, si queremos minimizar el riesgo de daño, mientras maximizamos la posibilidad de rendimiento, la rehabilitación completa es imprescindible.

4) Tratamiento

Finalmente, ¿cómo nos aseguramos de que nuestros pacientes se rehabiliten por completo y reduzcan el riesgo de una segunda conmoción cerebral o una lesión en las extremidades inferiores que termine la temporada?

Bueno, parece que hay algunas cosas clave que podemos guiar para facilitar una rehabilitación exitosa.

• Ejercicio de intensidad moderada, 20 min 1-2 veces al día, o;
• 80-90% del umbral de FC limitado por síntomas (para fenotipo cardiovascular) obtenido de la prueba de cinta de correr de búfalo (18-21).
• Siga los protocolos de regreso al juego graduados específicos de su deporte: ejemplos en las referencias (22-24).
• Reentrenamiento de doble tarea: este requiere un poco más de evaluación para obtener la dosis correcta para la prescripción.

La idea de la tarea dual es que el cerebro es capaz de hacer frente a la carga de una tarea cognitiva y una tarea motora al mismo tiempo sin que disminuya el rendimiento de ninguna de ellas. Cualquier penalización se denomina “costo de tarea dual” y puede ser una medida de resultado para el progreso (7-17).

El continuo de rehabilitación para tareas motoras es el siguiente en orden de rehabilitación de etapa temprana / tardía:

• Equilibrio (por ejemplo, prueba de Romberg).
• Marcha (TUG, prueba de caminata de 10 m, carrera de 40 yardas).
• Específico del trabajo/deporte (p. ej., pulsaciones de teclas/minutos de tipeo, porcentaje de precisión de tiros libres)

Después de obtener una línea base de rendimiento en cualquiera de los puntos anteriores, también necesita obtener una línea base de rendimiento en una tarea de procesamiento de información cognitiva de la lista a continuación. Elija lo que sea más apropiado para su paciente:

• Memoria de retención/a corto plazo (recordar secuencias numéricas recién aprendidas, palabras, nombres, habilidades).
• Procesar/Manipular (dada información y tener que dar con la mejor solución).
• Generar (Tener que presentar la mayor cantidad posible de información relevante para un estímulo temático, por ejemplo, nombrar todas las tareas que realiza en su deporte).
• Recuerdo / memoria a largo plazo (capacidad para recordar hechos / figuras históricas relevantes conocidas)

Luego los sumamos y evaluamos el costo de la tarea dual:

((tarea única – tarea dual) / tarea única))*100%

El paso final es convertir esto en un ejercicio divertido para hacer en la clínica y en casa. Esto significa que el fisio puede sacar a relucir su lado creativo en cada paso de la rehabilitación y también sumergirse realmente en la individualización del proceso.

Ejemplo 1 – ¿Su paciente juega al rugby? Cariño, agarremos una pelota, vayamos al parque y hagamos que pasen una pelota a un objetivo mientras nombran a todos los jugadores de su equipo.

Ejemplo 2 – Un electricista lesionado en compensación laboral, instalemos una mini escalera de tijera sosteniendo algo sobre su cabeza y haciendo aritmética mental.

Repita estos ejercicios mientras continúa evaluando el costo de la tarea dual. Cuando ya no hay ninguno, es hora de actualizar. La rehabilitación solo se puede considerar completa cuando han progresado en la realización de su tarea objetivo dentro del contexto ambiental objetivo, sin costo de tarea dual. Entonces el paciente está listo para volver a su deporte/trabajo sin restricciones (7).

Terminando

Así que ahí lo tienes. Esperemos que este blog haya aclarado la conmoción cerebral para su práctica clínica y haya encendido la chispa para que salga y ayude a esta población de pacientes a menudo mal tratada. Para obtener más profundidad sobre este tema, consulte Clase magistral de Mike Studer sobre evaluación y tratamiento de conmociones cerebrales.