Adherencia a los corticosteroides inhalados en el asma autoinformada versus evaluada objetivamente

Antecedentes

La adherencia a los corticosteroides inhalados (ICS) en el asma es vital para el control de la enfermedad. Sin embargo, la obtención de medidas de adherencia fiables y clínicamente útiles sigue siendo un gran desafío. Investigamos la asociación entre la adherencia informada por el paciente y la adherencia medida objetivamente en función de las prescripciones surtidas con corticosteroides inhalados en adultos con asma.

Métodos

En total, se pidió a 178 pacientes con asma que autoevaluaran la adherencia durante las visitas de rutina en una clínica ambulatoria de enfermedades respiratorias. La autoevaluación se realizó mediante la puntuación de Foster (“¿Cuántos días en una semana de 7 días toma su medicamento según lo prescrito?”, con la respuesta dividida por 7). La adherencia objetiva se calculó como razón de posesión de medicación (MPR). Regresión lineal bivariante y multivariable, ajustada por edad, sexo, FEV1₁Se utilizaron para los análisis el paso del tratamiento con GINA, el uso excesivo de SABA y los antecedentes de exacerbaciones.

Resultados

De los pacientes incluidos, el 87,6 % informó una puntuación de Foster del 100 %, mientras que la MPR media de la ICS fue del 54,0 % (DE 25 %). Los regímenes complejos, como la dosificación dos veces al día o el uso de inhaladores duales, se asociaron con una menor adherencia (pags= 0.015 y pags< 0,001, respectivamente).

La puntuación de Foster predijo la MPR de ICS, con un aumento absoluto del 32 % en la MPR entre los pacientes que informaron puntuaciones de Foster de 0 y 100 % (IC del 95 %: 13–50 %, pags< 0,001). El sexo femenino predijo mayor MPR ICS (pags= 0,019). Las hospitalizaciones previas relacionadas con el asma pronosticaron un MPR más bajo de ICS (pags= 0,039).

Conclusión

Aunque se encontró una asociación débil entre la puntuación de Foster y el MPR de la ICS, los hallazgos no respaldan el uso de la puntuación de Foster y, por tanto, la adherencia autoinformada, como un marcador confiable de la adherencia del controlador en el asma debido a la discrepancia significativa entre la adherencia informada por el paciente y la adherencia. MPR. Los estudios futuros deben abordar la interacción compleja entre la adherencia a la medicación de control en el asma informada por el paciente y evaluada objetivamente.

Conocimiento actual

Evaluar la adherencia a los ICS es fundamental para el cuidado del asma con una plétora de métodos de evaluación, pero con una falta de estandarización en el uso clínico. Todavía no se ha establecido un método verificado y confiable evaluado por el paciente con una correlación aceptable con las mediciones objetivas de la adherencia. En las pautas nacionales danesas, se recomienda el uso de la puntuación de Foster del cuestionario de un ítem en la evaluación de la adherencia sin una correlación clara con los resultados clínicos.

Qué aporta este artículo a nuestro conocimiento

Nuestros hallazgos sugieren que la puntuación de Foster informada por el paciente que se usa de forma rutinaria se correlaciona mal con las medidas objetivas de adherencia cuando se usa en la práctica clínica. Además, se basa en la evidencia actual de que los parámetros clínicos objetivos son insuficientes para explicar los patrones de adherencia. Además, los factores subjetivos y los regímenes de tratamiento son elementos importantes en la adherencia al control del asma y deben abordarse individualmente más allá del uso de puntajes simples.

El asma es una de las enfermedades crónicas más comunes e impacta a los pacientes a lo largo de su vida [1,2,3]. Con un diagnóstico y un tratamiento farmacológico apropiados, una gran proporción de pacientes puede lograr el control de los síntomas y un bajo riesgo de eventos adversos, como exacerbaciones agudas. El tratamiento con corticoides inhalados (ICS) reduce los síntomas, mejora parámetros de la función pulmonar como el volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV₁), reduce el riesgo de futuras exacerbaciones y la mortalidad relacionada con el asma [4,5,6]. Sin embargo, la adherencia a la medicación de control, incluidos los ICS, es muy variable entre los pacientes con asma y se estima que oscila entre el 22 y el 70 % de las dosis prescritas en diferentes entornos. [2, 7, 8]. Las posibles razones de la falta de adherencia a la terapia de control del asma son numerosas y, a menudo, están relacionadas con la falta de necesidad percibida de tratamiento y/o el miedo a los efectos secundarios o los efectos secundarios percibidos del tratamiento con ICS. [9]. Sin embargo, no todas las razones de la falta de adherencia se basan en creencias personales o incluso intencionales, ya que se ha demostrado que los factores sociales fuera del control del paciente, los olvidos y los malentendidos contribuyen significativamente a la falta de adherencia. [7].

La baja adherencia a la medicación de control se asocia con un control deficiente de la enfermedad y resultados adversos en el asma. Estos incluyen mayor carga de síntomas, menor FEV₁ y mayor riesgo de exacerbaciones que requieren hospitalización[[2]. Como tal, es vital abordar la mala adherencia, aunque la complejidad de los factores asociados con la reducción de la adherencia es desalentadora para los médicos y los pacientes son reacios a admitir la falta de adherencia. [10]. No obstante, los pacientes deben participar en una discusión durante las consultas, ya que mejorar la adherencia requiere un enfoque multimodal y establecer una asociación con los pacientes. [11]. Para ello, se necesitan herramientas clínicamente fiables para valoraciones rápidas de la adherencia, tanto objetivas como subjetivas.

La adherencia se puede estimar objetivamente utilizando varios métodos, siendo la dosificación electrónica el estándar de oro actual para la medición de la adherencia de ICS. [12, 13]. El Índice de Posesión de Medicamentos (MPR), basado en datos de prescripción, es otro método para medir la adherencia objetiva, que no requiere acceso a equipos de inhalación especializados. Con respecto a la adherencia informada por el paciente, las Directrices sobre posible asma grave de la Sociedad Danesa de Medicina Respiratoria recomiendan el uso sistemático de la puntuación de Foster al evaluar la adherencia. [14]. La puntuación de Foster se desarrolló como un método de puntuación de una pregunta simple, sin confrontación, para una evaluación rápida basada en la escala de comportamiento de toma de medicamentos de Morisky. [9, 15]. Sin embargo, su valor clínico y su relación con la medición objetiva de la adherencia siguen sin estar claros.

En el presente estudio, nuestro objetivo fue investigar la correlación entre la adherencia informada por el paciente evaluada mediante la puntuación de Foster y el MPR medido objetivamente en una clínica ambulatoria de asma de un hospital universitario.

Diseño, población de estudio e inscripción de participantes

Este estudio es un estudio observacional transversal realizado en la Clínica Respiratoria para Pacientes Externos, Departamento de Medicina Respiratoria, Hospital Universitario de Copenhague – Hvidovre, Hvidovre, Copenhague, Dinamarca.

Todos los pacientes con una cita de seguimiento de rutina entre enero y junio de 2020 en la Clínica para pacientes ambulatorios respiratorios con un código ICD-10 de asma activo (DJ45) fueron seleccionados para su inclusión utilizando registros médicos electrónicos de pacientes. La inclusión en la cohorte requería los siguientes criterios: i) asma objetivamente confirmada durante al menos 12 meses antes de la inclusión ii) al menos 18 años de edad. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: i) pacientes con prescripción de ICS durante menos de 12 meses en la fecha índice, ii) receptores de medicamentos en dosis dispensadas a través de atención asistida, iii) incapacidad para responder el cuestionario debido a limitaciones psicológicas o físicas y iv) residentes no daneses sin un número de registro civil danés y la correspondiente Tarjeta Común de Medicamentos.

Ética

El presente estudio fue aprobado por la Autoridad Danesa de Seguridad del Paciente (ref. 31–1521-118) y la Junta de Supervisión de Datos de la Región Capital de Copenhague (ref. P-2020-648).

Recopilación de datos

Datos de edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), fracción de óxido nítrico exhalado (FeNO), parámetros de función pulmonar (FEV₁VEF₁%pred, Forced Vital Capacity (FVC) and FVC%pred) y Asthma Control Questionnaire 6-score (ACQ6) se recogieron a través de registros médicos electrónicos (Sundhedsplatformen, Epic Systems Inc., EE. UU.).

Los datos sobre la exacerbación del asma se recopilaron de diarios electrónicos de pacientes utilizando las siguientes definiciones: i) Exacerbación moderada: prescripción de al menos 37,5 mg de prednisolona oral durante al menos 3 días que no coincidan con una hospitalización, o ingreso en la sala de hospitalización/emergencia por menos de 24 h . ii) Exacerbación grave: cualquier exacerbación que requiera hospitalización durante al menos 24 h y administración de corticoides orales o intravenosos.

Espirometría

La función pulmonar se midió con un espirómetro Pneumotrac (Vitalograph Ltd., Buckinghamshire, Reino Unido) como parte de la atención estándar en la clínica ambulatoria respiratoria.

alergias

Se consideró que los pacientes tenían enfermedad alérgica cuando 1) los síntomas relevantes y 2) los estudios de diagnóstico relevantes (ya sea prueba cutánea positiva, muestras de sangre positivas para inmunoglobulina E específica elevada (IgE) o IgE total elevada) se describieron en los registros electrónicos de pacientes.

Datos de prescripción

Los datos de redención de farmacia se recopilaron para cada paciente de la Tarjeta común de medicamentos nacional, el registro nacional de recetas para el seguro de salud universal financiado con impuestos en Dinamarca. ICS, agonista β2 de acción prolongada (LABA), antagonista del receptor muscarínico de acción prolongada (LAMA), antagonista del receptor de leucotrienos (LTRA), agonista β2 de acción corta (SABA), teofilina, terapia biológica (anti-IL5 (Ra ), anti-IL4/13 y anti-IgE), dosis de corticosteroides orales (OCS) y uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) durante los 12 meses anteriores a la fecha índice.

La dosis diaria de ICS prescrita se clasificó de acuerdo con las pautas GINA 2020 [6]. La adherencia a la medicación del controlador objetivo (MPR) se calculó como el número de dosis prescritas por el médico durante los 12 meses anteriores, dividido por el número de dosis canjeadas durante los 12 meses anteriores [16]. Durante los cálculos de MPR, se realizó el siguiente ajuste i) Se consideró que los pacientes a los que se les prescribieron dos inhaladores de ICS cumplieron con el tratamiento si ambas dosis estaban disponibles para su uso al mismo tiempo. ii) Para los pacientes con recetas de terapia dual de ICS, que solo canjearon uno de los ICS durante el período de observación, la MPR se calculó como la MPR de ICS individual para el inhalador canjeado y se redujo en un 50 % para reflejar la falta de cumplimiento. iii) A los pacientes que cambiaron de inhalador durante el período de observación se les descartó el resto de las dosis en el inhalador descontinuado en la fecha de descontinuación para evitar la inflación de MPR.

Adherencia informada por el paciente

Foster y sus colegas identificaron diez creencias o comportamientos modificables del paciente con respecto a la adherencia a los ICS. [9]. Con base en los resultados de Foster et al. [9]la denominada puntuación de Foster ha sido adaptada y recomendada por las Directrices de la Sociedad Danesa de Medicina Respiratoria utilizando la pregunta “¿Cuántos días en una semana de 7 días toma su medicamento según lo prescrito?”. La puntuación de Foster se obtiene dividiendo la respuesta de los pacientes por siete y multiplicándola por 100. La puntuación de Foster resultante oscila entre 0 % (totalmente no adherente) y 100 % (totalmente adherente).

técnica del inhalador

A todos los pacientes inscritos se les evaluó la técnica del inhalador, incluido el flujo inspiratorio y el manejo del dispositivo, tanto en la visita índice como en cualquier visita anterior para garantizar el uso adecuado del inhalador.

Estadísticas

Se utilizaron estadísticas descriptivas para generar datos demográficos, con los resultados presentados como medias con desviaciones estándar (DE). Las comparaciones por grupos, incluidos los análisis de pacientes que no respondieron, se realizaron mediante pruebas t o pruebas de suma de rangos de Wilcoxon, según la distribución de los datos.

Se realizaron análisis de no respondedores, comparando la demografía y los parámetros relacionados con el asma de los pacientes que proporcionaron a los médicos una puntuación de Foster con aquellos cuyas puntuaciones de Foster no se registraron en sus registros de pacientes.

Se realizaron regresiones lineales bivariadas y multivariadas para investigar la asociación entre la puntuación de Foster y el MPR. Los análisis de regresión lineal multivariable se ajustaron por edad, FEV1₁sexo, paso de tratamiento GINA 2020 [6] número de hospitalizaciones por asma en los últimos 24 meses, corticosteroides orales prescritos y uso excesivo de SABA (definido como ≥600 dosis por año).

Se realizó una regresión lineal multivariable exploratoria para evaluar la influencia de las comorbilidades comunes y el control subjetivo de la enfermedad en las puntuaciones de Foster y el ICS MPR. El modelo se ajustó por edad, sexo, ACQ6, IMC, ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofágico, definida como uso de IBP en la visita índice) y alergia. A pags-valor de 0,05 se consideró como estadísticamente significativo.

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