Asma y COVID-19: ¿una relación peligrosa?

La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), causada por el nuevo síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), provocó la crisis de salud pública internacional más impactante de nuestro tiempo. El COVID-19 puede causar una variedad de problemas respiratorios, de leves a críticos, con posible evolución a insuficiencia respiratoria y síndrome de dificultad respiratoria aguda. Los adultos mayores y los afectados por afecciones cardiovasculares, metabólicas y respiratorias crónicas tienen un mayor riesgo de COVID-19 grave. Dada la carga global del asma, existen preocupaciones bien fundadas de que la relación entre COVID-19 y el asma podría representar un “vínculo peligroso”.

Aquí nuestro objetivo es revisar la evidencia más reciente sobre los vínculos entre el asma y la COVID-19 y brindar respuestas razonadas a las preocupaciones actuales, como el riesgo de desarrollar una infección por SARS-CoV-2 y/o una COVID-19 grave estratificada por pacientes asmáticos, la contribución del asma tipo 2 frente al no tipo 2 y la superposición de asma-EPOC al riesgo de desarrollo de COVID-19. También abordamos el papel potencial de las terapias antiinflamatorias estándar para el asma y los nuevos agentes biológicos para el asma grave, como mepolizumab, reslizumab y benralizumab, en la susceptibilidad a la infección por SARS-CoV-2 y los resultados graves de COVID-19.

La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), causada por el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), provocó la crisis sanitaria mundial más impactante del siglo pasado [1, 2].

El COVID-19 puede causar una variedad de problemas respiratorios, de leves a críticos, en adultos mayores y personas con comorbilidades crónicas, como hipertensión, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), obesidad, enfermedades cardíacas, cáncer y diabetes, que tienen un mayor riesgo de síntomas graves [3]. Dado el impacto de la infección por SARS-CoV2 en el sistema respiratorio por un lado y la carga epidemiológica del asma bronquial en todo el mundo por el otro lado, existen preocupaciones bien fundadas de que la relación entre el COVID-19 y el asma podría convertirse en un “vínculo peligroso”. .

En este sentido, es necesario definir mejor la relación entre el asma y la COVID-19. Este amplio aspecto podría analizarse más a fondo en varias preguntas que deben abordarse: 1) ¿los asmáticos tienen un mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2 y/o COVID-19 grave? 2) ¿Podrían diferentes endotipos de asma (asma tipo 2 frente a asma no tipo 2) tener un perfil de riesgo diferente en términos de infección por SARS-CoV-2, desarrollo de COVID-19 y progresión a resultados de enfermedad grave? 3) si es así, ¿podría el asma tipo 2 proporcionar alguna protección contra la infección por SARS-CoV-2 y/o COVID-19 grave? 4) ¿El tabaquismo, la superposición de asma y EPOC (ACO) o la obesidad podrían aumentar el riesgo de infección por SARS-CoV-2 y/o COVID-19 grave en asmáticos? 5) ¿La terapia con corticosteroides y broncodilatadores inhalados para el asma y los nuevos agentes biológicos dirigidos a la inflamación tipo 2, como mepolizumab, reslizumab y benralizumab, podrían afectar la susceptibilidad a la infección por SARS-CoV-2 y/o el riesgo de COVID-19 grave? El ambicioso objetivo de esta revisión es recopilar la evidencia más reciente sobre la intrincada relación entre el asma y la COVID-19 y brindar respuestas razonadas a las preguntas anteriores.

Asma e infecciones virales no SARS CoV-2

Varios factores se han asociado con un mayor riesgo de gravedad y mortalidad por COVID-19, como la edad avanzada, el sexo masculino, las comorbilidades y las anomalías metabólicas [3, 4]. Al principio de la pandemia, también se sugirió que el asma era un factor de riesgo de COVID-19 [5].

Parece plausible pensar que un paciente con asma tendría un mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2 y manifestaciones más graves de COVID-19 porque los asmáticos normalmente tienen una mayor susceptibilidad a las infecciones respiratorias virales comunes. [6], en parte debido a una respuesta inmune antiviral innata deficiente y retrasada. Los pacientes asmáticos también muestran una mayor frecuencia y gravedad de las infecciones del tracto respiratorio inferior en comparación con las personas sanas. [7]. Además, las infecciones víricas de las vías respiratorias son un desencadenante importante de las exacerbaciones del asma tanto en niños como en adultos. En particular, el rinovirus humano se detecta en el 76 % de los niños con sibilancias y en el 83 % de las exacerbaciones en adultos. [8,9,10]. El virus de la gripe también puede favorecer las agudizaciones del asma, mientras que otros virus, como el coronavirus, el adenovirus, el virus parainfluenza, el metapneumovirus y los bocavirus, parecen ser potenciales desencadenantes del asma aguda pero en menor medida [11].

Las exposiciones ambientales y las alergias pueden aumentar aún más el riesgo de exacerbaciones inducidas por virus [12].

Se han observado respuestas inmunitarias innatas alteradas en asmáticos. Una alta proporción de pacientes con asma y enfermedad atópica tienen predisposición a producir niveles más bajos de interferón tipo I (INF) u otras citocinas ante infecciones respiratorias virales [13,14,15].

A través de diferentes mecanismos, la inflamación de tipo 2 puede tener un efecto inhibitorio sobre la inducción de interferón de tipo I [16]. Curiosamente, la producción defectuosa de IFN por parte de las células dendríticas plasmocitoides (pDC) y las células epiteliales se ha descrito en pacientes atópicos graves. [17] con la consiguiente defensa antiviral retardada e ineficaz. En este contexto, se ha descrito un mecanismo de regulación cruzada entre FceRI y TLR en ciertos tipos de células como pDC, lo que puede explicar por qué el entrecruzamiento de la IgE unida a FceRI por alérgenos puede resultar en una expresión reducida de TLR y, en última instancia, en una capacidad disminuida. para secretar interferones tipo I para la defensa viral [16, 18]. Se sabe que los pacientes asmáticos tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones relacionadas con la influenza, ya que estudios anteriores han demostrado que el asma es común entre los pacientes hospitalizados con influenza [19, 20]. Durante la pandemia de gripe porcina, el asma fue un factor de riesgo indiscutible asociado con la hospitalización y afectó al 10-20 % de las poblaciones hospitalizadas en todo el mundo. [21] y, entre los pacientes hospitalizados en los Estados Unidos entre abril y junio de 2009, el asma fue la condición médica crónica subyacente más reportada, afectando al 28% de los pacientes [22]. Los pacientes asmáticos en comparación con los sujetos no asmáticos tenían casi el doble de probabilidades de tener neumonía (50 % frente a 27 %) y requerían atención en la unidad de cuidados intensivos (UCI) (33 % frente a 19 %) [23]. Finalmente, se ha estimado que el riesgo de neumonía bacteriana y viral adquirida en la comunidad es al menos el doble en pacientes asmáticos en comparación con sujetos de control sanos. [24].

Susceptibilidad de los pacientes con asma a la infección por COVID-19

En la etapa inicial de la pandemia, el asma se mencionó de manera inconsistente entre los factores de riesgo clínicos significativos para la infección por SARS-CoV-2 en estudios de China [4, 25,26,27] e Italia [28,29,30]. Los estudios de Rusia, Arabia Saudita, Brasil e India también informaron tasas más bajas de asma entre los pacientes con COVID-19 [31,32,33]. En cambio, estudios de los EE. UU. y el Reino Unido informaron que las tasas de comorbilidad del asma en pacientes con COVID-19 fueron similares o más altas que las de la población local. [34,35,36,37,38,39,40,41]. Recientemente, Broadhurst et al. realizó una revisión bibliográfica enfocada entre pacientes hospitalizados por infección por COVID-19; sus hallazgos sugieren que la prevalencia del asma parece ser similar a la prevalencia del asma en la población y significativamente menor que la prevalencia del asma entre los pacientes hospitalizados por influenza [42]. Kalyanaraman et al. revisó los registros de salud electrónicos (sistema de hospitales públicos de la ciudad de Nueva York) de todos los pacientes que recibieron una prueba de SARS-CoV-2 y mostró que el asma no estaba asociado con la prueba positiva [43]. Una revisión sistemática y un metanálisis de 131 estudios de 39 países (410 382 pacientes) informaron la prevalencia del asma en pacientes adultos o de todos los grupos de edad con COVID-19. Las tasas regionales de comorbilidad del asma se estimaron de la siguiente manera: Asia oriental y el Pacífico, 2,2 %; Europa, 6,4%; América Latina y el Caribe, 3,5%; Oriente Medio y Norte de África, 4,9%; América del Norte, 10,2% [44]. Muy recientemente, Terry et al. realizó una revisión sistemática y un metanálisis de 150 estudios y no encontró evidencia clara de un mayor riesgo de diagnóstico de COVID-19 en asmáticos [45].

En conclusión, existe una gran variabilidad en la prevalencia de asma entre pacientes con COVID-19 en diferentes países; en la mayoría de los países, no se informaron pacientes con asma con tasas más altas, sino similares o más bajas de infección por COVID-19, en comparación con la población general en el área correspondiente, probablemente debido a múltiples factores, incluida una baja proporción de fenotipos no tipo 2 [38]. De hecho, una cohorte nacional coreana mostró que los pacientes con asma no alérgica tenían un mayor riesgo de positividad en la prueba del SARS-CoV-2 que los pacientes con asma alérgica [46].

Riesgo de morbilidad y mortalidad en pacientes con asma y COVID-19

Los resultados son heterogéneos cuando se examina la asociación entre el asma y la gravedad de la COVID-19. Un estudio que analizó los datos del Biobanco del Reino Unido (493.000 pacientes) mostró que los adultos con asma tenían un mayor riesgo de COVID-19 grave [41]y en una cohorte nacional coreana, el asma confiere un mayor riesgo de susceptibilidad a la infección por SARS-CoV-2 y resultados clínicos graves de COVID-19 [46]. Un aspecto interesante a tener en cuenta es que, en ambos estudios, el mayor riesgo de COVID-19 grave fue impulsado por el mayor riesgo en pacientes con asma no alérgicos. Por el contrario, varios estudios no encontraron una asociación estadísticamente significativa entre el asma y la mortalidad o el riesgo de intubación/ventilación mecánica en pacientes con COVID-19. En el estudio del Reino Unido del Protocolo de Caracterización Clínica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del Consorcio Internacional de Infecciones Respiratorias Agudas Graves y Emergentes (ISARIC), a pesar de una prevalencia del 14,5 %, el asma no se asoció con un mayor riesgo de ingreso en la UCI, ventilación mecánica o muerte [39]. Broadhurst et al., utilizando un análisis transversal de pacientes con COVID-19 ingresados ​​en el Hospital de la Universidad de Colorado, demostraron que el asma no parece ser un factor de riesgo independiente para la intubación entre pacientes hospitalizados con COVID-19, incluso después de ajustar para factores de riesgo bien conocidos para la gravedad [42]. Dos estudios independientes [47, 48] demostraron de manera similar que los pacientes con COVID-19 comórbidos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o diabetes tendían a ser más graves, mientras que los comórbidos con asma no lo hacían. En un estudio de cohorte emparejado reciente realizado en Boston entre pacientes hospitalizados por COVID-19, el asma no se asoció con un mayor riesgo de ingreso en la UCI, hospitalización, ventilación mecánica o muerte en comparación con los comparadores de pacientes hospitalizados emparejados por edad, sexo y fecha de positivo. Prueba SARS-CoV-2 [49, 50]. Además, en tres estudios de Nueva York, entre pacientes hospitalizados con COVID-19 grave, el diagnóstico de asma no se asoció con peores resultados y mortalidad [43, 51, 52]. Calmas et al. recopiló datos de 596 pacientes adultos hospitalizados por infección por SARS-CoV2. El análisis multivariante mostró que el asma no era un factor de riesgo independiente para el ingreso en la UCI o la muerte [53]. Los pacientes con EPOC, pero no con asma, tienen un riesgo ligeramente mayor de resultados graves de COVID-19 en comparación con los pacientes sin enfermedad pulmonar obstructiva. [54]. Murillo-Zamora et al. realizó un estudio de cohorte retrospectivo a nivel nacional en México en el que se analizaron datos de 66,123 personas. Se observó una reducción del riesgo de un desenlace fatal entre los pacientes con antecedentes de asma [55]. En una revisión sistemática y metanálisis de 131 estudios de 39 países (410 382 pacientes), no se encontraron diferencias significativas en la prevalencia de asma entre hospitalizados y no hospitalizados, grave y no grave, UCI y no UCI, muertos y sobrevivientes. pacientes intubados/ventilados mecánicamente y no intubados/ventilados mecánicamente con COVID-19.

Los pacientes con asma tienen un menor riesgo de muerte en comparación con los pacientes sin asma [44]. Los hallazgos generales de otro metanálisis reciente (587 280 pacientes) sugieren que…