Asociación entre los antibióticos antipseudomonas empíricos para las infecciones recurrentes del tracto respiratorio inferior y la mortalidad: un estudio de cohorte retrospectivo

by | Ene 12, 2023 | 0 comments

Akihiro Shiroshita,1– 3 Shungo Yamamoto,4 Keisuke Anan,3,5 hokuto suzuki,1 Masafumi Takeshita,1 yuki kataoka3,6– 8

1Departamento de Medicina Respiratoria, Hospital Ichinomiyanishi, Ichinomiya, Japón; 2División de Epidemiología, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad de Vanderbilt, Nashville, TN, EE. UU.; 3Grupo de apoyo entre pares de trabajos de investigación científica (SRWS-PSG), Osaka, Japón; 4Departamento de Enfermedades Infecciosas, Hospital de la Ciudad de Kioto, Kioto, Japón; 5División de Medicina Respiratoria, Hospital Saiseikai Kumamoto, Kumamoto, Japón; 6Departamento de Medicina Interna, Hospital Kyoto Min-Iren Asukai, Kyoto, 606-8226, Japón; 7Sección de Epidemiología Clínica, Departamento de Medicina Comunitaria, Facultad de Medicina de la Universidad de Kyoto, Kyoto, 606-8501, Japón; 8Departamento de Epidemiología de la Salud, Facultad de Medicina/Salud Pública de la Universidad de Kioto, Kioto, 606-8501, Japón

Correspondencia: Akihiro Shiroshita, Department of Respiratory Medicine, Ichinomiyanishi Hospital, 1 Kaimeihira, Ichinomiya, Aichi Prefecture, 494-0001, Japan, Tel +81-80-3807-4960, Fax +81-586-48-0055, Email [email protected]

Propósito: No está claro si el uso empírico de antibióticos antipseudomonas realmente mejora los resultados de los pacientes. Por lo tanto, nuestro objetivo fue determinar si los antibióticos anti-pseudomonas empíricos son mejores que los antibióticos anti-pseudomonas en el tratamiento de pacientes con infecciones recurrentes del tracto respiratorio inferior (LRTI).
Pacientes y métodos: Extrajimos datos de la base de datos nacional japonesa de Real World Data Co., Ltd. Nuestra población objetivo eran pacientes con IVRI, definidas como exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y neumonía. Se incluyeron pacientes de ≥ 40 años que ingresaron por infecciones del tracto respiratorio inferior ≥ 2 veces dentro de los 90 días. Se excluyeron los pacientes que tuvieron un evento (muerte o traslado) dentro de las 24 h posteriores al ingreso. Ejecutamos un modelo de fragilidad ajustado por los siguientes factores de confusión: número de recurrencias, edad, índice de masa corporal, actividades de la vida diaria, clasificación de Hugh-Johns, estado mental alterado, uso de oxígeno al ingreso, nitrógeno ureico en sangre y uso de esteroides sistémicos.
Resultados: Se incluyeron 893 pacientes con 1362 observaciones de IVRI recurrentes. Hubo 897 (66%) observaciones en el grupo de antibiótico no antipseudomonas y 465 (34%) en el grupo antipseudomonas; el número de muertes intrahospitalarias fue 86/897 (10%) y 63/465 (14%), respectivamente. Nuestro modelo de fragilidad arrojó un cociente de riesgos instantáneos (HR) ajustado (grupo antipseudomonas/grupo no antipseudomonas) de 1,49 (intervalo de confianza del 95 %, 1,03–2,14).
Conclusión: El uso empírico de antibióticos antipseudomonas se asoció con una HR de mortalidad hospitalaria mayor que el uso de antibióticos no antipseudomonas. Es posible que los médicos deban considerar limitar la prescripción de antibióticos antipseudomonas en función de factores de fondo, como la función inicial del paciente y la gravedad de la enfermedad. Se necesitan más estudios para evaluar la relación causal entre los antibióticos antipseudomonas empíricos y la mortalidad, e identificar una población de pacientes específica que se beneficie de los antibióticos antipseudomonas empíricos.

Palabras clave: epidemiología clínica, EPOC, enfisema, infección e inflamación, neumonía

Resumen en lenguaje sencillo

Pseudomonas aeruginosa se asocia con infecciones recurrentes del tracto respiratorio inferior (LRTI). Sin embargo, hasta la fecha, no está claro si los antibióticos antipseudomonas deben usarse empíricamente en las infecciones recurrentes de las vías respiratorias inferiores (IVRI), incluidas la exacerbación de la EPOC y la neumonía bacteriana. La investigación de nuestra base de datos mostró que el uso empírico de antibióticos antipseudomonas se asoció con un alto riesgo de mortalidad hospitalaria. Es posible que los médicos deban considerar detenidamente el uso de antibióticos antipseudomonas según factores como la función inicial y la gravedad de la enfermedad. Se necesitan más estudios para evaluar la relación causal entre los antibióticos antipseudomonas empíricos y la mortalidad, e identificar una población de pacientes adecuada para los antibióticos antipseudomonas empíricos.

Introducción

Los pacientes con infección del tracto respiratorio inferior (LRTI) a menudo experimentan episodios recurrentes de la enfermedad.1,2 Las IVRI recurrentes son un factor de riesgo para la detección de organismos resistentes a los medicamentos, como Pseudomonas aeruginosa (PENSILVANIA).3,4 La infección por PA se asocia con malos resultados.5–7 Por lo tanto, las guías internacionales recomiendan el uso empírico de antibióticos antipseudomonas para la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) recurrente y la neumonía, que son las principales causas de IVRI.8,9

A pesar de estas recomendaciones, no está claro si el uso empírico de antibióticos antipseudomonas realmente mejora los resultados de los pacientes.6,10–12 Además, la detección de PA en un cultivo de esputo no indica necesariamente una infección por PA.13 En un estudio de cohorte anterior, el uso empírico de antibióticos antipseudomonas no acortó la duración de la estancia hospitalaria de los pacientes con exacerbación recurrente de la EPOC,14 y en este estudio se detectó AP en el 22% de los cultivos de esputo. Por lo tanto, planteamos la hipótesis de que las IVRI recurrentes no respaldan necesariamente el uso de antibióticos anti-pseudomonas como terapia empírica y la escalada de la terapia de antibióticos de espectro reducido a antibióticos de amplio espectro cuando falla la terapia empírica sería adecuada en la mayoría de los casos. Por lo tanto, el estudio actual tuvo como objetivo evaluar el efecto del uso empírico de antibióticos antipseudomonas en resultados clínicamente importantes en IVRI recurrente utilizando datos de una base de datos a gran escala.

Materiales y métodos

Diseño del estudio

El estudio actual fue un estudio de investigación de base de datos. Extrajimos datos de Real World Data ([RWD] Real World Data Co., Ltd., Kyoto, Japón), que es una base de datos nacional japonesa mantenida por el Instituto de Evaluación de la Información sobre Salud, Clínica y Educación (Kyoto, Japón) con el apoyo de Real World Data Co., Ltd. La base de datos se compone de datos de pacientes de registros médicos electrónicos en 215 hospitales, incluidos datos demográficos, diagnósticos, procedimientos, prescripciones de medicamentos y datos de laboratorio. Para confirmar la validez de nuestro algoritmo de selección de pacientes, realizamos un estudio de validación en un hospital de atención terciaria (Hospital Ichinomiyanishi) por adelantado. La Junta de Revisión Institucional (IRB) del Hospital Ichinomiyanishi aprobó nuestro estudio de validación (número de aprobación: 2021028). Se eliminó el requisito de consentimiento informado por escrito debido al diseño retrospectivo del estudio y se ofreció a los pacientes una opción de exclusión en línea. El IRB del Hospital de la ciudad de Kioto aprobó nuestro estudio principal (número de aprobación: 665), y se eliminó el requisito de consentimiento informado por escrito porque los datos ya no estaban identificados. Los datos de los pacientes se mantuvieron con confidencialidad durante todo el estudio. El estudio se adhiere a la Declaración de Helsinki, y Este artículo se adhirió a la Declaración de informes de estudios realizados utilizando la Declaración de datos recopilados rutinariamente por observación (Tabla Suplementaria 1).15

Selección de pacientes

Los criterios de inclusión fueron edad ≥ 40 años e ingreso por IVRI dos o más veces en 90 días.9 La IVRI se definió como la presencia de agudización de la EPOC y neumonía, y no se incluyó la bronquitis aguda porque en general no se indica antibiótico. Nuestro algoritmo de selección de pacientes se describe en Cuadro complementario 2. El período de inscripción de pacientes dependía de los términos de almacenamiento de la base de datos RWD.

En el estudio de validación en el Hospital Ichinomiyanishi, seleccionamos pacientes con edad ≥40 años que ingresaron por IVRI, identificados por la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª revisión, códigos de clasificación, entre el 1 de octubre de 2020 y el 30 de septiembre de 2021, independientemente del departamento. . Uno de los tres autores (HS, MT y AS) revisó las historias clínicas de los pacientes durante la hospitalización y confirmó el diagnóstico de IVRI. Definimos IVRI en función de la descripción de la exacerbación de la EPOC y la neumonía en las historias clínicas. No se aceptó una descripción de neumonía distinta a la de etiología bacteriana y bronquitis a menos que encontráramos la descripción de exacerbación de la EPOC.

Extracción de datos

En la base de datos RWD, un paciente es seguido longitudinalmente en el mismo hospital. Se extrajeron los siguientes datos de los pacientes: edad, fecha de ingreso, tipo de ingreso (domiciliario, centro de salud u otro hospital), sexo, índice de masa corporal, tolerancia al ejercicio y disnea evaluada por la clasificación de Hugh-Johns, actividades de la vida diaria. vida (AVD) evaluada por el índice de Barthel, presencia de comorbilidades, uso de oxígeno al ingreso, estado mental al ingreso evaluado por la Escala de Coma de Japón, medicamentos, procedimientos, fecha de alta y pronóstico. Para los pacientes con neumonía, evaluamos la presión arterial sistólica (≤ 90 mmHg o no) y el tipo de inmunodeficiencia, es decir, malignidad o inmunodeficiencia, a partir de los datos de reclamos administrativos. Las definiciones de las variables se enumeran en Tabla Suplementaria 3.

Intervención

Los antibióticos antipseudomonas se enumeran en Tabla Suplementaria 4. Se seleccionaron los antibióticos antipseudomonas administrados al ingreso o al día siguiente como intervención, independientemente de la dosis y vía de administración.

Resultados

El resultado primario fue la mortalidad hospitalaria. Los resultados secundarios fueron el alta hospitalaria, la próxima hospitalización por IVRI y el desarrollo de Clostridioides difficile colitis (Tabla Suplementaria 3).

covariables

Para el análisis primario, seleccionamos factores de confusión clínicamente significativos de la literatura publicada: el número de recurrencias, la edad, el índice de masa corporal, las AVD, la clasificación de Hugh-Johns, el estado mental alterado, el uso de oxígeno al ingreso, el nivel de nitrógeno ureico en sangre y los esteroides sistémicos. utilizar.dieciséis,17 El valor de corte del nitrógeno ureico en sangre se determinó mediante la puntuación BAP-65, una puntuación de predicción clínica validada para la exacerbación de la EPOC.dieciséis Establecimos los valores de corte de las AVD, la clasificación de Hugh-Johns y el estado mental alterado como valores medianos aproximados de cada variable. La terapia con esteroides sistémicos se definió como la administración oral o parenteral de esteroides sistémicos al ingreso, independientemente de la dosis.

Análisis estadístico

Las variables categóricas se presentaron como números y porcentajes, y las continuas, como medianas y rangos intercuartílicos (RIC), excepto la edad. En los análisis de supervivencia de los resultados primarios y secundarios, utilizamos análisis de conglomerados porque los resultados de los pacientes se anidaron dentro de los pacientes y los resultados del mismo paciente se correlacionaron entre sí. A continuación, utilizamos el modelo de fragilidad de un componente. Asumimos que la heterogeneidad no observada específica de un paciente tiene una distribución logarítmica normal. Imputamos los datos faltantes con imputación múltiple de ecuaciones encadenadas y realizamos análisis estadísticos dentro de cada conjunto de datos imputados. Luego, combinamos cada resultado usando la regla de combinación de Rubin.

Realizamos los siguientes análisis de sensibilidad para el resultado primario: (1) un modelo de fragilidad basado en la distribución gamma de la heterogeneidad no observada específica de un paciente, (2) ajuste adicional por duración de la estancia hospitalaria, ventilación traqueal, ventilación mecánica y uso de vasopresores durante la hospitalización previa, (3) regresión de Cox usando un error estándar robusto, (4) un análisis de caso completo, (5) otra definición de la población objetivo como pacientes con intervalos ≤365 días, (6) otra definición de terapia antibiótica empírica como el uso de antibióticos solo el día del ingreso, y (7) un modelo de fragilidad dirigido a pacientes a los que se les administró antibióticos empíricos.

En los análisis de subgrupos, evaluamos la asociación de los antibióticos empíricos contra las pseudomonas con la exacerbación de la EPOC y la neumonía. Para los pacientes con neumonía, incorporamos información sobre la presión arterial sistólica y el estado de inmunodeficiencia como factores de confusión adicionales porque estos datos se recolectaron de manera rutinaria en la base de datos. Además, realizamos un análisis de subgrupos de pacientes que tenían al menos uno de los siguientes factores de riesgo para…

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