Avanzando hacia una vista triplanar de las lesiones por distensión de los isquiotibiales

Ampliar la comprensión más allá de las lesiones de tipo ‘sprint’ y ‘estiramiento’ puede afectar la prevención, la rehabilitación y el diagnóstico de lesiones

Historia de los mecanismos de lesión de los isquiotibiales
Desde 2006, sabemos que el mecanismo de la lesión impacta los déficits funcionales, la ubicación de la lesión y el tiempo de regreso al juego (1-4) . En ese momento, estos mecanismos fueron vistos como de tipo sprint (que ocurre, por supuesto, en los velocistas) y de tipo de estiramiento lento (que ocurre en los bailarines). Se encontró que las lesiones de tipo estiramiento generalmente tienen una presentación inicial menos grave, pero tardan más en regresar y, a menudo, involucran el tendón libre del semimembranoso. Mientras tanto, las lesiones de tipo sprint involucraron el bíceps femoral y, por el contrario, se presentaron de manera más severa y aguda, pero tendieron a regresar al deporte más rápido. Posteriormente, la mayoría de los estudios basados ​​en deportes de campo que describen el mecanismo de lesión de los isquiotibiales llaman al mecanismo simplemente “correr a toda velocidad”.

Aunque se usan ampliamente, ¿son limitadas las terminologías de ‘estiramiento’ y ‘velocidad’?
Una revisión sistemática exhaustiva de Danielsson (5) resume el mecanismo de las lesiones de los isquiotibiales. Los autores concluyeron que la lesión de isquiotibial de tipo estiramiento ocurrió en una posición de flexión de cadera excesiva con una rodilla hiperextendida, y que las lesiones relacionadas con el sprint probablemente ocurrieron durante la fase de balanceo tardía. Esto está respaldado por el trabajo de Thelen (6), quien describió la fuerza máxima y el trabajo negativo máximo llevado a cabo por la cabeza larga del bíceps femoral alargado durante la última fase de balanceo, estableciendo esto durante la carrera en cinta erguida. Si bien este es sin duda un hallazgo útil que aumenta nuestra comprensión, las preguntas siguen sin respuesta fuera de la caminadora y en los deportes de campo donde estas lesiones son tan comunes. La agilidad y la evasión requieren movimientos en 3 planos y a través de múltiples articulaciones, incluido el tronco (Figura 1). Si el tronco tiene un papel en la lesión de “estiramiento”, ¿de ello se deduce que puede tener un papel en la lesión de “tipo sprint”? ¿Se pueden combinar tales mecanismos?

Dos estudios publicados a principios de 2022 en la BJSM examinan este concepto mediante el uso de análisis de vídeo sistemáticos para describir por primera vez el mecanismo de lesión de los isquiotibiales en el deporte de élite. Kerin, et al. (7) (Infografía 1) describen las lesiones en el rugby profesional que ocurren en cinco patrones distintos: correr, desacelerar, patear, en el placaje y en el ruck. Es importante destacar que los autores observaron con frecuencia la flexión del tronco y la rotación ipsilateral, así como la extensión de la rodilla en el punto de la lesión.

Infografía 1: Infografía preparada por Yann Le Meur que presenta los hallazgos de Kerin et al 2022

Del mismo modo, Gronwald, et al. (8) (infografía 2) describió el mecanismo de lesión de los isquiotibiales en el fútbol alemán de élite. Este estudio puso fin a cualquier percepción de que todas las lesiones de fútbol son lesiones del tipo ‘sprint’. De los 52 incluidos, 25 eran de tipo sprint y 27 de tipo estiramiento. La Tabla 1 demuestra cómo las lesiones de tipo estiramiento ocurrieron al patear y frenar y con frecuencia fueron causadas por contacto indirecto de un oponente (es decir, contacto con el cuerpo pero no con el tendón de la corva).

Infografía 2: Infografía preparada por Yann Le Meur que presenta los hallazgos de Gronwald et al 2022

¿Cómo puede esto afectar la prevención y la rehabilitación?

Con una comprensión en evolución de la biomecánica de las lesiones y las posibles tareas o posiciones de riesgo, se pueden implementar estrategias para reducir potencialmente la incidencia de lesiones. Previamente, los estrategas de prevención de lesiones han planteado la hipótesis de que el objetivo de la robustez durante la última fase del swing es entrenar los músculos isquiotibiales en las posiciones adecuadas. Tal enfoque es limitado ya que no tiene en cuenta el tronco en ningún plano. Un enfoque para reducir las lesiones en el rugby puede implicar mejorar la técnica alrededor del placaje y el ruck, y entrenar la fuerza de los isquiotibiales en una longitud muscular larga (tanto en la flexión del tronco como en la rodilla), mientras se desafía la estabilidad en múltiples planos en el tronco (ver video de Jurdan Mendiguchia). Ejercicios como el peso muerto rumano con postura dividida y extensión de cadera con una sola pierna o levantamiento de glúteos, que incorporan una fila de un solo brazo para agregar un componente de plano transversal, pueden ser útiles. La adición de saltos laterales mientras sostiene un Aquabag (o de otra manera desafiar la estabilidad multiplanar) puede preparar al atleta para las demandas de cambiar de dirección.

¿Desmontar el mecanismo puede ayudarnos a diagnosticar la ubicación de la lesión?
Otro beneficio potencial de integrar el análisis de mecanismos en el manejo de lesiones de isquiotibiales es que puede brindarnos más detalles sobre la ubicación de la lesión. Aunque Askling descubrió que el bíceps femoral se lesionaba con mayor frecuencia en los velocistas y la semimembranosis en los bailarines, esos hallazgos no necesariamente se han replicado en otros lugares (1-3). La mayoría de las lesiones de tipo estiramiento descritas por Gronwald, et al. (8) involucró al bíceps femoral. Sin embargo, puede haber casos en los que el mecanismo de lesión sea una advertencia que pueda generar sospechas de un tipo de lesión más complejo.

Se ha demostrado que las lesiones de la unión en T, que involucran la confluencia distal de las cabezas corta y larga del bíceps femoral, tienen una de las tasas más altas de reincidencia de cualquier lesión (9), pero solo pueden diagnosticarse mediante resonancia magnética, una forma de imagen que no siempre estará disponible. De la misma manera que una posición de flexión forzada del tronco y extensión de la rodilla parece estar asociada con una lesión de semimembranosis (ver imagen 2), nuestro grupo ha detectado repetidamente un tema entre los atletas con lesiones en la unión en T (ver imagen 1). Con frecuencia, estas lesiones se producen durante la última fase del swing (o de la postura inicial), con una rápida rotación ipsilateral del tronco (a menudo para atrapar un pase, hacer un placaje, alcanzar una pelota o mirar detrás de ellos). Si este es realmente un mecanismo patognomónico, podría ser útil para ayudar a los médicos y atletas a manejar de manera más óptima estas lesiones desafiantes.

Imagen 1: El mecanismo de una lesión en la unión en T en un jugador profesional de rugby, reproducido de Kerin, et al. (7)

Conclusión

• Los mecanismos de tipo ‘estiramiento’ y ‘carrera’ pueden ser términos demasiado limitados para ser realmente útiles para comprender las lesiones de los isquiotibiales
• Publicaciones recientes han descrito múltiples escenarios y tipos de lesiones de isquiotibiales en el fútbol y el rugby utilizando análisis sistemáticos de video.
• Estos hallazgos pueden afectar la prevención de lesiones, modificar la rehabilitación o ayudar a determinar el área más probable de lesión.

Referencias

1. Askling C, Saartok T, Thorstensson A. El tipo de distensión aguda del tendón de la corva afecta la flexibilidad, la fuerza y ​​el tiempo para volver al nivel previo a la lesión. Br J Sports Med 2006;40(1):40-4. doi: 10.1136/bjsm.2005.018879 [published Online First: 2005/12/24]
2. Askling CM, Tengvar M, Saartok T, et al. Distensiones agudas de los isquiotibiales por primera vez durante el estiramiento a baja velocidad: características clínicas, de resonancia magnética y de recuperación. Am J Sports Med 2007;35(10):1716-24. doi: 10.1177/0363546507303563 [published Online First: 2007/06/15]
3. Askling CM, Tengvar M, Saartok T, et al. Distensiones agudas de los isquiotibiales por primera vez durante la carrera de alta velocidad: un estudio longitudinal que incluye hallazgos clínicos y de imágenes de resonancia magnética. Am J Sports Med 2007;35(2):197-206. doi: 10.1177/0363546506294679 [published Online First: 2006/12/16]
4. Askling CM, Tengvar M, Saartok T, et al. Distensiones de isquiotibiales proximales de tipo estiramiento en diferentes deportes: situaciones lesionales, características clínicas y de resonancia magnética, y retorno al deporte. Am J Sports Med 2008;36(9):1799-804. doi: 10.1177/0363546508315892 [published Online First: 2008/05/02]
5. Danielsson A, Horvath A, Senorski C, et al. El mecanismo de las lesiones de los isquiotibiales: una revisión sistemática. Trastorno musculoesquelético de BMC 2020;21(1):641. doi: 10.1186/s12891-020-03658-8 [published Online First: 2020/10/01]
6. Thelen DG, Chumanov ES, Hoerth DM, et al. Cinemática de los músculos isquiotibiales durante el sprint en cinta rodante. Ejercicio deportivo Med Sci 2005;37(1):108-14. doi: 10.1249/01.mss.0000150078.79120.c8 [published Online First: 2005/01/06]
7. Kerin F, Farrell G, Tierney P, et al. No se trata solo de carreras de velocidad: mecanismos de lesiones agudas por distensión de los isquiotibiales en la unión profesional de rugby masculino: un análisis de video visual sistemático. Br J Sports Med 2022;56(11):608-15. doi: 10.1136/bjsports-2021-104171 [published Online First: 2022/01/21]
8. Gronwald T, Klein C, Hoenig T, et al. Patrones de lesiones de isquiotibiales en el fútbol masculino profesional (fútbol): un análisis sistemático de video de 52 casos. Br J Sports Med 2022;56(3):165-71. doi: 10.1136/bjsports-2021-104769 [published Online First: 2021/12/09]
9. Entwisle T, Ling Y, Splatt A, et al. Lesiones de la unión en T musculotendinosa distal del bíceps femoral: revisión de un caso de resonancia magnética. Orthop J Sports Med 2017;5(7):2325967117714998. doi: 10.1177/2325967117714998 [published Online First: 2017/08/11]

Autor: Fearghal Kerin

Afiliaciones:

Facultad de Fisioterapia, Salud Pública y Ciencias del Rendimiento de la UCD, Belfield, Dublín 4, Irlanda

Leinster Rugby, Dublín, Irlanda