Capacidad de ejercicio y actividad física en pacientes con EPOC tratados con una combinación LAMA/LABA: revisión sistemática y metanálisis

Fondo

La limitación persistente del flujo de aire y la disnea pueden reducir la capacidad de ejercicio y la actividad física de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), lo que socava su estado físico y su calidad de vida. Las combinaciones de antagonistas muscarínicos de acción prolongada y agonistas beta-2 de acción prolongada (LAMA/LABA) se encuentran entre los tratamientos recomendados para la EPOC de moderada a grave. Este artículo analiza el efecto de las combinaciones LAMA/LABA sobre la capacidad de ejercicio y los resultados de la actividad física de los pacientes con EPOC.

Métodos

Se realizó una revisión sistemática y un metanálisis de ensayos controlados aleatorios doble ciego que compararon combinaciones de LAMA/LABA con monoterapia o placebo.

Resultados

Se identificaron diecisiete artículos (N = 4041 pacientes). En la prueba de resistencia de la marcha en ida y vuelta y en cicloergómetro de ritmo de trabajo constante, las combinaciones de LAMA/LABA obtuvieron mejores resultados que el placebo, pero no la monoterapia, mientras que en la prueba de marcha de 6 minutos, los resultados favorecieron a LAMA/LABA sobre la monoterapia (cuatro estudios), pero no sobre el placebo (un estudio). Además, las combinaciones LAMA/LABA obtuvieron mejores resultados que placebo en número de pasos por día, reducción del porcentaje de pacientes inactivos y gasto energético diario relacionado con la actividad, y mejores que la monoterapia al medir el tiempo dedicado a ≥ 1,0-1,5, ≥ 2,0 y ≥ 3.0 equivalentes metabólicos de actividades de tareas.

Conclusiones

Las combinaciones de LAMA/LABA en pacientes con EPOC proporcionaron mejores resultados que la monoterapia o el placebo en la mayoría de los resultados de capacidad de ejercicio y actividad física.

Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) presentan limitación persistente al flujo aéreo y disnea que se traducen en una reducción de la capacidad de ejercicio y/o actividad física, lo que puede perjudicar su estado físico y calidad de vida [1, 2]. La inactividad física es el predictor más importante de mortalidad por cualquier causa en la EPOC y la inactividad por sí sola induce un mayor deterioro físico creando un círculo vicioso que se traduce en aislamiento y aumento de la mortalidad [3, 4]. Un estudio realizado en América Latina demostró que los bajos niveles de actividad física son especialmente importantes en mujeres y pacientes mayores, y se relaciona con peores factores funcionales y clínicos [4]. Por ello, la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) recomienda actividad física regular a los pacientes con EPOC [1]. La reducción documentada en la actividad diaria en pacientes con EPOC resulta de las condiciones clínicas respiratorias y no respiratorias de cada paciente. En particular, la limitación de la capacidad de ejercicio se debe principalmente a la hiperinsuflación pulmonar dinámica, aunque también contribuyen otros factores, como las comorbilidades o el desequilibrio entre los músculos respiratorios y locomotores por el limitado aporte energético. [5]. Además, se ha demostrado que la capacidad de ejercicio y la limitación en las actividades diarias están íntimamente relacionadas con la esperanza de vida y, por tanto, las manifestaciones pulmonares y sistémicas mejorarían mejorando la capacidad de ejercicio y la actividad física. [6].

El tratamiento recomendado para pacientes con EPOC de moderada a grave y para pacientes sintomáticos o con limitación de ejercicio son los agonistas beta-2 de acción prolongada inhalados (LABA) y/o los antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA) [1, 6, 7]. Los broncodilatadores aumentan el vaciamiento pulmonar al reducir la resistencia de las vías respiratorias, lo que permite a los pacientes con EPOC lograr una mejor ventilación alveolar con un volumen pulmonar operativo más bajo, tanto en reposo como durante el ejercicio. Como resultado, los pacientes que utilizan broncodilatadores pueden hacer ejercicio durante más tiempo antes de alcanzar el límite crítico de su reserva inspiratoria. [8].

Debido a la relevancia de la capacidad de ejercicio y la actividad física en la calidad de vida de los pacientes con EPOC, hemos realizado una revisión sistemática de la literatura (SLR) y un metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados con el objetivo de evaluar el efecto de la combinación de broncodilatadores LAMA/LABA en comparación con placebo o monoterapia con LAMA o LABA en la capacidad de ejercicio y los resultados de la actividad física de los pacientes con EPOC.

Este SLR se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis (PRISMA) y la Declaración QUORUM [9]. El protocolo fue registrado con PROSPERO (CRD42020191639).

Los criterios de inclusión y exclusión

Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados en pacientes ≥ 40 años diagnosticados de EPOC, con volumen espiratorio forzado posbroncodilatador a 1 s (FEV₁)/capacidad vital forzada (FVC) < 0,7 y tratados con una combinación de broncodilatadores inhalados LAMA/LABA en comparación con placebo o monoterapia con LAMA o LABA. Para ser incluidos, los ensayos debían evaluar al menos una variable relacionada con la capacidad de ejercicio o la actividad física.

Estrategia de búsqueda

Se diseñó una estrategia de búsqueda para MEDLINE (a través de PubMed), CENTRAL y EMBASE usando términos controlados apropiados relacionados con EPOC, LAMA, LABA, capacidad de ejercicio, actividad física y función pulmonar en artículos publicados entre el 1 de enero de 2012 y el 31 de diciembre de 2021 como la El primer inhalador combinado LAMA/LABA se aprobó en 2013 y antes de 2012 no había evidencia sobre broncodilatadores dobles (Archivo adicional 2: Tabla A1). No hubo limitaciones en cuanto al idioma. Además, también se revisaron las referencias de los artículos seleccionados para identificar otros artículos que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión.

Selección de estudios y extracción de datos

Los títulos y resúmenes resultantes de la búsqueda fueron evaluados por dos revisores. Se descartaron los estudios que no cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, recogiendo los motivos de exclusión. Los artículos seleccionados fueron leídos íntegramente de forma independiente por los mismos dos revisores, quienes registraron los motivos de no selección. En caso de discrepancias entre los revisores, se utilizó el criterio de un tercer revisor.

Los datos de los artículos seleccionados fueron tabulados por un revisor y validados por un segundo revisor en un formulario de extracción detallado. De cada artículo extrajimos las características del estudio (tipo de estudio, diseño, países), características de los pacientes (edad media, sexo, gravedad de la enfermedad) e intervenciones y comparadores (LAMA/LABA, LAMA, LABA o inhaladores de placebo utilizados, dosis, tratamiento duración), y los resultados de variables relacionadas con la capacidad de ejercicio y la actividad física.

Resultados evaluados

Las variables de resultado identificadas se definen como:

• Test de marcha de 6 min (6MWT), que mide la distancia recorrida en 6 min en metros.

• Prueba de caminata de resistencia (ESWT) medida en segundos (un estudio la midió en el cambio porcentual medio desde el valor inicial).

• Ergometría de ciclo de ritmo de trabajo constante (CWRCE) medida en segundos.

• Pasos por día (pasos/día), examinados por acelerómetro y evaluados como promedio de pasos por día.

• Gasto energético de ≥ 1,0-1,5, ≥ 2,0, ≥ 3,0 Metabolic Equivalent of Task (MET), consistente en la duración media diaria (en minutos) de ≥ 1,0-1,5, ≥ 2,0 y ≥ 3,0 MET. Los períodos de tiempo sedentario se clasificaron como un gasto de energía de 1,0 a 1,5 MET, mientras que los períodos de actividad física realizada con intensidades superiores a las ligeras (es decir, moderadas o vigorosas) y superiores a las moderadas (es decir, vigorosas) se clasificaron como ≥ 2,0 MET y ≥ 3,0 MET, respectivamente.

• Gasto energético relacionado con la actividad, medido en kilocalorías por día.

• Tiempo de caminata por día, medido en minutos por día.

• Intensidad de marcha, intensidad de marcha diaria media medida en metros por segundo cuadrado.

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