Características del reingreso a los 12 meses para pacientes hospitalizados con EPOC: un análisis emparejado por puntaje de propensión de un estudio multicéntrico prospectivo

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad heterogénea sustentada por diversos fenotipos clínicos y endotipos biológicos,^1,2 con episodios de exacerbaciones que conducen a hospitalización y mortalidad.^3–5 Hubo 212,3 millones de casos de EPOC en todo el mundo con un estimado de 3,3 millones de muertes relacionadas con la EPOC en 2019.⁶ La exacerbación aguda de la EPOC (AEPOC), definida como el empeoramiento de los síntomas respiratorios que da lugar a un tratamiento adicional, se clasifica en exacerbación leve, moderada y grave. Los pacientes son graves cuando el paciente visita una sala de emergencias o es hospitalizado por el evento.^7,8

Para los pacientes subyacentes a la hospitalización por AEPOC, el reingreso hospitalario es un problema vital. Por lo tanto, es importante identificar con anticipación los factores de riesgo de exacerbación grave de la readmisión relacionada con la EPOC. Estudios previos han identificado varios factores en la predicción de los resultados de la EPOC. Por ejemplo, Zemans et al informaron que una combinación de Receptor soluble para productos finales de glicación avanzada y proteína C reactiva puede predecir la frecuencia total de exacerbaciones en el estudio ECLIPSE.⁹ García-Sanz et al demostraron que la edad, la gravedad de las agudizaciones y las comorbilidades influyeron en la mortalidad a los 5 años en un estudio retrospectivo.¹⁰ Además, los estudios se centraron principalmente en la readmisión a corto plazo, como 30 días o 90 días después del alta.^11,12 Varios estudios han explorado las tasas y los factores de riesgo relacionados con el reingreso dentro de los 12 meses, la mayoría fueron estudios retrospectivos. Las tasas de reingreso oscilan entre el 25 % y el 87 %, y los factores de riesgo varían mucho entre los estudios.¹³ Cabe destacar que en nuestro país se han realizado estudios limitados para investigar de forma prospectiva los factores relevantes para el reingreso a los 12 meses.

Las exacerbaciones graves se basan en síntomas autoinformados y carecen de biomarcadores confiables para distinguir el riesgo futuro de exacerbaciones. Las pruebas de eosinófilos en sangre son factibles en la práctica clínica. Además, los eosinófilos en sangre se recomiendan como biomarcador para guiar el uso de corticosteroides inhalados (ICS) de acuerdo con la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) 2020⁸. Sin embargo, existe controversia con respecto al valor predictivo de los niveles de eosinófilos en sangre para la readmisión relacionada con una exacerbación grave.^14–20 Aún no está claro si los niveles de eosinófilos y otras características clínicas al ingreso por AEPOC tienen un efecto sobre el reingreso en el próximo año y justifica la investigación en grandes cohortes longitudinales. La variación en la prevalencia y la controversia en la relación entre eosinófilos y exacerbaciones graves demuestran que los factores de riesgo no pueden generalizarse, lo que implica que las intervenciones deben adaptarse al sistema de salud local. Por lo tanto, el objetivo principal de nuestro estudio fue investigar las similitudes y diferencias de los pacientes con o sin exacerbaciones graves de la EPOC en los siguientes 12 meses después del alta hospitalaria.

Materiales y métodos

Diseño del estudio

Nuestro estudio es un estudio de cohorte observacional, prospectivo y multicéntrico realizado en China. El estudio cumplió con la Declaración de Helsinki y las Buenas Prácticas Clínicas y fue aprobado por el Comité de Ética del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Nanjing, China (2019-SR-129). El brote de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) influyó en la cantidad de pacientes inscritos, por lo que debemos volver a presentar una solicitud al comité federal del hospital para prolongar el estudio. Todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito. Médicos respiratorios de 27 centros de estudio inscribieron a pacientes con el diagnóstico principal de hospitalización por AEPOC desde octubre de 2019 hasta octubre de 2020 y les dieron seguimiento en los siguientes 12 meses después del alta, debido a la pandemia de COVID-19, los casos esporádicos dificultan que todos los inscritos pacientes a acudir a la visita al hospital, lo que empuja a los investigadores a contactar con una parte de ellos online o por teléfono.

Pacientes del estudio

Los pacientes fueron diagnosticados de EPOC por síntomas, espirometría y la definición estándar de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.⁸ En detalle, los criterios de reclutamiento incluyeron un índice de volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) a capacidad vital forzada (FVC) post-broncodilatador <0,7, hospitalización por AEPOC y análisis de sangre dentro de las 24 horas posteriores al ingreso. Los análisis de sangre incluyeron hemograma completo que se recogió de sangre venosa periférica. Tras la reevaluación de los candidatos, los criterios de exclusión fueron la falta de prueba de función pulmonar dentro de los cinco años, asmáticos mal etiquetados, EPOC sin exacerbación y sin acceso a un seguimiento de 12 meses. También se excluyeron los pacientes con cánceres en curso y aquellos que tomaban corticosteroides sistémicos 48 horas antes de la admisión.

Variables de estudio

Al inicio del estudio, algunas características (p. ej., los síntomas autoinformados por los pacientes, antecedentes de tabaquismo, residencia, tiempo desde el diagnóstico de EPOC, puntuación de la prueba de evaluación de la EPOC (CAT), espirometría dentro de los 5 años, condiciones comórbidas, terapia con inhaladores y uso de corticosteroides dentro de las 48 horas antes de la admisión) se documentaron al ingresar al estudio con el uso de la plataforma de colaboración de investigación de YiduCloud (https://research.yiducloud.com.cn/). Los hemogramas completos tomados antes del uso de corticosteroides sistémicos también se documentaron y cargaron como imágenes en la plataforma. De acuerdo con estudios previos, los recuentos altos de eosinófilos se definieron como eosinófilos en sangre ≥2% del recuento total de glóbulos blancos, lo que ha demostrado una alta sensibilidad para identificar la eosinofilia en el esputo.^15,21 Las exacerbaciones en el próximo año después de la hospitalización fueron registradas por la base de datos del hospital, el teléfono e Internet debido a la pandemia inesperada.²²

Resultados del estudio

La aparición de exacerbaciones graves fue un resultado crítico. Se instruyó a los médicos para que tomaran su decisión sobre la práctica clínica habitual sin criterios específicos de exacerbación. El resultado primario fue el reingreso a los 12 meses por exacerbación grave de la EPOC después del alta. Una exacerbación grave se definió como hospitalización por EPOC.⁷ Para investigar los factores relacionados con el reingreso 12 meses después del alta, dividimos a los pacientes en dos grupos: el grupo con exacerbaciones graves y el grupo con exacerbaciones no graves. El grupo de agudizaciones graves indica a los pacientes que son hospitalizados por AEPOC en los próximos 12 meses, mientras que los pacientes sin reingreso por AEPOC se definen como el grupo de agudizaciones no graves.

Análisis del estudio

Los datos demográficos se resumieron utilizando estadísticas descriptivas básicas. Para las variables continuas, los datos se presentaron como medias ± desviaciones estándar (DE) si cumplían con la distribución normal, o medianas (rango intercuartílico del 25% al ​​75%) en caso contrario. Para las variables categóricas, los datos se presentaron como números (porcentajes). Las variables continuas se analizaron mediante Student’s t-test o pruebas no paramétricas. Las variables categóricas se probaron mediante la prueba de Chi-cuadrado, la prueba exacta de Fisher o la prueba de Mann-Whitney tu-prueba, según corresponda. Para ayudar a reducir los efectos de la confusión en el diseño no aleatorizado, se aplicó la coincidencia de puntuación de propensión. Teniendo en cuenta la dificultad de realizar pruebas de función pulmonar durante las exacerbaciones agudas, las covariables (p. ej., edad, sexo, tabaquismo, índice de masa corporal, residencia y FEV1% pre) se incluyeron en el PSM. Los pacientes fueron emparejados con PS 1:1 mediante la metodología del vecino cercano con un calibre máximo de 0,02 de la desviación del logit de la PS.

Se utilizó un modelo de regresión logística binaria para estimar los factores asociados con la probabilidad de reingreso a los 12 meses para un individuo. Las variables que se exploraron en el análisis univariante se consideraron en el modelo multivariante, mientras que se aplicó un umbral de significación conservador de 0,01 para evaluar los datos para ingresar o eliminar del modelo. Además, se realizó la prueba de Hosmer-Lemeshow para evaluar la bondad de ajuste de los modelos de regresión logística binaria. Se generaron curvas de características operativas del receptor (ROC) para evaluar la capacidad predictiva de los modelos para identificar correctamente el inicio de la readmisión a los 12 meses. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando IBM-SPSS versión 26.0. Variables con dos colas PAGS<0,05 fueron aceptados como estadísticamente significativos.

Resultados

Reclutamiento de Pacientes

El procedimiento de selección de la muestra se muestra en Figura 1. Se evaluó la elegibilidad de un total de 550 pacientes desde octubre de 2019 hasta octubre de 2020 en 27 centros de estudio en China. En él, 85 pacientes fueron excluidos por no cumplir completamente con los criterios de inclusión. Por lo tanto, 465 pacientes fueron incluidos en el análisis.

Figura 1 Diagrama de flujo de la selección de cohortes.