Causas poco comunes de dolor anterior de rodilla

by | 10 de Abr, 2023 | 0 comments

El dolor anterior de la rodilla es muy común; comprensiblemente, tendemos a pensar en la articulación femororrotuliana, la almohadilla de grasa de Hoffa o el tendón rotuliano proximal como los principales culpables. Para una mirada en profundidad sobre la evaluación y el manejo del dolor patelofemoral en particular, consulte esta clase magistral de Claire Patella.

Sin embargo, existen otras causas menos comunes que pueden no estar necesariamente en su radar clínico, pero que sin duda es importante considerar. Este blog tiene como objetivo arrojar algo de luz sobre otras condiciones para ayudarlo con sus diagnósticos diferenciales.

Tendinopatía calcificante insercional del cuádriceps

Esto tiene un patrón de provocación de síntomas similar a la tendinopatía rotuliana. Cuando el dolor se propaga, puede incluso imitar el dolor patelofemoral (PFP). Esto incluye deportes de salto, pero también levantamiento de pesas, artes marciales y culturismo (cuestión de soporte anabólico). Los cambios calcificados incidentales se encuentran con mucha frecuencia en poblaciones activas (p. ej., ciclistas).

Examen:

  • Se presenta con dolor al hacer una sentadilla profunda y saltando.
  • Sensibilidad suprapatelar focal y es posible que deba examinar en grados variables de flexión de la rodilla; o comprima la rótula distal para elevar el polo proximal y exponer la zona del tendón irritable para la palpación.
  • Si la condición evoluciona, puede haber dolor difuso en la bolsa suprarrotuliana, posiblemente debido a la inflamación simultánea de la almohadilla de grasa del cuádriceps.

imagen

Figura 1

imagen

Figura 2

Fractura por estrés de rótula

Las fracturas traumáticas de rótula son bien conocidas. Sin embargo, las lesiones por estrés pueden ocurrir potencialmente (aunque raramente) en aquellos con mala salud ósea, baja densidad mineral ósea (por ejemplo, RED-S) y en pacientes que luchan durante la rehabilitación posterior a la cirugía femororrotuliana con un profundo desacondicionamiento del mecanismo extensor.

En la figura 3 a continuación, la lesión por estrés del polo distal ha progresado y se ha completado hasta la fractura total del polo distal con una brecha cortical. Esto ocurrió simplemente al bajar de un bordillo con varias semanas de dolor anterior.

Examen:

  • Puede presentarse con derrame articular “simpático” (reactivo). Tumefacción local de los tejidos blandos prepatelares y dolor focal debido a la inflamación del periostio.
  • Es probable que estos pacientes sean incapaces de ponerse en cuclillas o saltar con una sola pierna y pueden estar “cerrados” funcionalmente (p. ej., luchando con las escaleras). Evalúe cualquier ‘retraso del extensor’ si es muy doloroso (p. ej., en SLR y contra resistencia).

imagen

figura 3

imagen

Figura 4

Patología del surco troclear

Esta es probablemente una de las patologías más comunes en esta lista, pero se subestima que el ultrasonido puede evaluar las superficies articulares: la hiperflexión de la rodilla expone una porción significativa del surco. Puede evaluar la osteoartritis, los defectos osteocondrales y la morfología.

La figura 5 a continuación muestra un paciente que tiene una troclear displásica poco profunda. La figura 6 es otra con extensos cambios condropáticos. También puede detectar condrocalcinosis (figura 7), que comúnmente afecta el cartílago de la articulación femororrotuliana, un fenómeno que se observa en la seudogota y la hemocromatosis.

Examen:

  • Esto se presenta como dolor variable, difuso retro o suprapatelar con derrame.
  • Dolor con compresión patelofemoral, deslizamiento y prueba de Clarke (aunque tenga en cuenta que esto es doloroso para muchas personas, incluso aquellas sin patología).
  • Defecto (osteo)condral: dolor predecible en un ángulo específico de flexión de la rodilla y cambio al lado contralateral al ponerse en cuclillas.
  • Ocasionalmente sensibilidad palpable en el surco con la rodilla en flexión o en las bolsas pararrotulianas.

imagen

Figura 5

imagen

Figura 6

imagen

Figura 7

retinaculas

Tendemos a pasarlos por alto, pero los cambios patológicos y el engrosamiento pueden insinuar una patología más amplia (p. ej., inestabilidad femororrotuliana crónica).

La integridad del ligamento femororrotuliano medial (MPFL, por sus siglas en inglés) se puede evaluar en el contexto de una luxación femororrotuliana aguda.

Muy ocasionalmente pueden generar dolor bajo carga (por ejemplo, en este caso de retináculo lateral calcificado, figura 8).

Examen:

  • Sensibilidad focal atípica en el borde rotuliano medial o lateral; puede haber engrosamiento palpable ‘óseo’ (calcificación).
  • Dolor en la carga de la articulación femororrotuliana funcional que se localiza en el retináculo.
  • Es posible que coexistan signos y síntomas de dolor en la articulación femororrotuliana de inestabilidad crónica/episodios de subluxación o luxación traumática previa (p. ej., TOC).

imagen

Figura 8

imagen

Figura 9

Rótula bipartita

Una rótula con un centro de osificación no fusionado, que se encuentra más comúnmente superolateralmente.

Por lo general, son asintomáticos y suelen ser un hallazgo incidental en las imágenes, pero el 2% puede causar síntomas.

La sincondrosis (‘articulación’) entre la rótula principal y el huesecillo puede inflamarse, provocada por una sobrecarga (p. ej., saltos o deportes de alto impacto) o un traumatismo directo en la rótula (haciendo que el huesecillo se vuelva inestable).

Algunos consideran que la tracción excesiva del vasto externo está implicada.

La morfología bipartita puede detectarse fácilmente en ecografía y radiografía, pero puede confundirse con una fractura de rótula.

Las imágenes de resonancia magnética (figuras 10 y 11) muestran edema óseo en el fragmento y alrededor de la sincondrosis, lo que sugiere que es sintomática.

imagen

Figura 10 (Kavanagh et al., 2007)

imagen

Figura 11 (Kavanagh et al., 2007)

Examen:

  • Los signos clínicos pueden superponerse considerablemente con la fractura por estrés de la rótula y las retinaculas como se detalla anteriormente.
  • Dolor al ponerse en cuclillas, saltar, saltar: potencia de salida reducida.
  • Sensibilidad en el polo superolateral; posible hinchazón focal.

Lesión de la almohadilla de grasa

La evaluación de la inflamación de la almohadilla grasa de Hoffa no es confiable en la ecografía en comparación con la resonancia magnética (algunos médicos no están de acuerdo).

Pero el trauma que causa contusión y cicatrización en la almohadilla de grasa puede detectarse; este caso (figura 12) fue el resultado de un fuerte golpe en un placaje directo de rugby ‘de frente’ en la parte anterior de la rodilla.

La almohadilla de grasa del cuádriceps y el pinzamiento de Hoffa también se pueden identificar en la evaluación ecográfica dinámica de la rodilla.

Examen:

  • ‘Prueba de compresión de la almohadilla grasa’ positiva: compresión infrapatelar y extensión pasiva de la rodilla.
  • Dolor en la hiperextensión pasiva de la rodilla.
  • ‘Clic’ familiar, reproducible (doloroso) en el ROM activo de la rodilla.
  • Dolor focal y engrosamiento palpable a la palpación en el área de impacto traumático.

imagen

Figura 12

Bursitis

Fácil de detectar en la ecografía tanto prerrotuliana como profunda. En la figura 13, vemos una gran bursitis prerrotuliana: hinchazón hipo/anecoica, a veces con frondas o cuerpos sinoviales.

Con bursas superficiales más pequeñas, debemos ser cuidadosos con la presión de la sonda, de lo contrario, desaparecerán con la compresión.

La compresión repetitiva, la fricción y el traumatismo por golpe directo suelen ser el mecanismo, pero tenga cuidado con un conductor reumatológico subyacente.

Tenga cuidado al colocar agujas debido al riesgo de infección. Trate de administrar de forma conservadora si es posible.

Examen:

  • Bursitis prerrotuliana: hinchazón superficial dolorosa, fluctuante y cálida. Intente distinguirla clínicamente de un derrame.
  • La bursitis infrapatelar profunda es mejor para ocultarse e identificarse clínicamente: dolor a la palpación justo proximal a la tuberosidad tibial e hinchazón focal profunda al tendón de la rótula si es grande.
  • Se percibe una flexión limitada de la rodilla debido a la ‘tensión’, pero a menudo objetivamente el paciente tiene un ROM razonable con estímulo o distracción.
  • Busque signos de infección local como celulitis, herida, ruptura de la piel por punción.
  • Si no hay una sobrecarga clara o una causa traumática, examine la articulación y explore el historial de otras causas inflamatorias (p. ej., AR, gota, etc.).

imagen

Figura 13

Entesopatía del tendón rotuliano

La tendinopatía rotuliana distal o de inserción es mucho menos común que la proximal.

En la figura 15, vemos una presentación entesopática clásica con cambios corticales y bursales en la tuberosidad tibial en un paciente con espondilitis anquilosante.

En grupos reumatológicos ‘en riesgo’, tenga en cuenta una causa inflamatoria del dolor del tendón rotuliano de inserción.

Los pacientes pueden tener síntomas de rodilla unilaterales o bilaterales y descubrir que los AINE modifican significativamente el dolor y dependen de ellos para tener una mejor calidad de vida. Resistente al enfoque tradicional de ‘programa de carga’ para la tendinopatía.

También puede ocurrir en adolescentes (p. ej., artritis juvenil relacionada con entesitis), así que tenga en mente que no TODO el dolor de la tuberosidad tibial en este grupo es la enfermedad de Osgood-Schlatters. La figura 14 a continuación es una excelente herramienta desarrollada por Paul Kirwan para ayudar a identificar a las personas con espondiloartropatía.

imagen

Figura 14 (Kirwan, 2019)

Examen:

  • Es sospechoso el dolor a la palpación de la tuberosidad tibial y la inflamación local de los tejidos blandos alrededor del tendón y la bursa infrapatelar.
  • Derrame de la articulación de la rodilla y sinovitis concurrentes.
  • Examine otras articulaciones pequeñas y entesis (p. ej., tendón de Aquiles y fascia plantar): busque signos de articulaciones axiales/SI, incluido el dolor glúteo reproducible.

imagen

Figura 15

quiste parameniscal

Se ve más comúnmente en la línea de la articulación lateral, pero en las figuras 16 y 17 vemos un enorme quiste con múltiples separaciones enterrado en la almohadilla de grasa de Hoffa derivado de un desgarro del menisco lateral del cuerno anterior.

En este caso, el quiste había desaparecido casi por completo, ¿o tal vez descomprimido? – cuando se trajo de vuelta unas semanas más tarde para la aspiración guiada por EE. UU.

El paciente puede describir una pérdida incómoda de extensión clínicamente disfrazada de pinzamiento de la almohadilla grasa, pero también puede tener otros síntomas meniscales mecánicos más “clásicos”.

Esto potencialmente necesita una resonancia magnética para evaluar la patología subyacente del menisco.

Examen:

  • Derrame relacionado con el desgarro del menisco (poco probable en el pinzamiento de la almohadilla de grasa).
  • Incómoda “plenitud” o hinchazón en la bolsa infrarrotuliana medial o lateral, evaluada con la rodilla en flexión parcial.
  • Bloqueo esponjoso doloroso a extensión pasiva terminal de rodilla.
  • Si su batería de pruebas de menisco es positiva, esto aumenta la sensibilidad para un desgarro.

imagen

Figura 16

imagen

Figura 17

plica medial

A menudo se considera un “diagnóstico de basura”; en parte porque históricamente se le ha culpado con demasiada frecuencia por el dolor retropatelar o parapatelar medial antes de evaluar y descartar causas mucho más comunes, pero es cierto que ocasionalmente pueden inflamarse y ser sintomáticos.

La figura 18 muestra una plica engrosada visible en la ecografía.

Los casos confirmados que he visto han sido principalmente en ciclistas.

El paciente puede describir un enganche o chasquido doloroso predecible, en particular cuando el mecanismo extensor está bajo carga a través de la flexión activa.

Considere en casos de lo que parece ser ‘PFP’ recalcitrante.

Examen:

  • Derrame leve, quejumbroso.
  • Sensibilidad o banda engrosada palpable en la bolsa pararrotuliana medial.
  • Se siente un chasquido incómodo en la parte media de la rótula al ponerse en cuclillas o en un ángulo de flexión constante de la rodilla al llevar la articulación a través del rango pasivo.
  • El deslizamiento pasivo de la rótula medial suele ser provocador.
  • Prueba de tartamudeo positiva.

imagen

Figura 18 (Paczesny & Kruczynski, 2009)

Terminando

Este blog describió causas poco comunes de AKP. Aunque algunas de estas condiciones son raras, espero que lo haya encontrado informativo y clínicamente útil. Si desea obtener más información sobre la evaluación y el manejo del dolor anterior de la rodilla, consulte la guía de Claire Patella. Masterclass sobre Dolor Patelofemoral.

Traducido automáticamente
Publicación Original

0 Comments

Submit a Comment

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *

próximas capacitaciones

Curso

Curso Anual Oficial de la Asociación de Kinesiología del Deporte

La Asociación de Kinesiología del Deporte (AKD) tiene el placer de presentar la edición 2024 del Curso Anual Oficial en Kinesiología Deportiva.IMPORTANTE: Si eres miembro de la Asociación Argentina de Kinesiología del Deporte, ¡tienes un 30% de descuento! Pide el código de descuento al siguiente correo: [email protected] eres miembro de la Asociación Argentina de Kinesiología del Deporte, ¡tienes un 40% de descuento para pagos completos!¡Descuento por pago anticipado para publico general 30%!El Curso Anual de Kinesiología Deportiva, cuenta con 8 (ocho) módulos de 4 (cuatro) clases cada uno con una carga horaria de 72hs. cátedra, es en formato virtual y de manera asincrónica.El curso está dividido en 4 ejes temáticos:Lesiones por sobrecarga mecánicaLesiones músculo tendinosasLesiones por inestabilidad articularActualización en prevención de lesionesEl mismo está dirigido por el actual presidente de la asociación, el Licenciado Andrés Romañuk y por el actual vicepresidente, el Licenciado Andrés Thomas. A su vez el curso está coordinado por la actual secretaria, la Licenciada Sabrina Rolando y el Licenciado Matías Sampietro, prosecretario de prensa y difusión, como encargado de la creación y coordinación del programa académico.Nuestro objetivo es promover una kinesiología deportiva basada en la ciencia, que le permita a los y las kinesiólogas/os, tener herramientas para resolver de forma eficiente y segura las demandas que se presentan en el deporte. Por este motivo diseñamos un curso con contenido actualizado, con fundamento científico y a cargo únicamente de kinesiólogos/as expertos en deporte y actividad física. El formato virtual permite, además, alcanzar a los/as profesionales de toda la Argentina y Latinoamérica, cumpliendo con nuestro deseo de expandir fronteras.El curso está dirigido a kinesiólogos y kinesiólogas, fisioterapéutas y terapistas físicos.IMPORTANTE: Si eres miembro de la Asociación Argentina de Kinesiología del Deporte, ¡tienes un 30% de descuento!
44 Revisiones
4,20
Curso

Curso de Biomecánica Normal y Patológica de la carrera - De la teoría a la práctica

El presente curso pretende proveer al asistente una formación acerca de la biomecánica tridimensional de la carrera, la interpretación de informes biomecánicos y el tratamiento multiplanar de las alteraciones, fundamentado en conceptos integrales derivados de la evidencia científica actual.- Se desarrollará un análisis biomecánico de la carrera desde el punto de vista cinemático y electromiográfico, para la ulterior comprensión de la lectura de informes biomecánicos y el tratamiento multiplanar de distintas alteraciones.- Se elaborará un exhaustivo análisis de la cinemática de la carrera en conjunto con el desarrollo de la actividad muscular durante todo el ciclo.- Se introducirá a la interpretación de las curvas cinemáticas y resultados del informe biomecánico.- Se analizarán diversas alteraciones de la técnica de la carrera de forma tridimensional, la interrelación de dichas alteraciones con las patologías de MMII y mecanismo lesional.- Una vez desarrollados los mecanismos por los cuales obtener una evaluación certera, el curso busca que los asistentes logren objetivar el abordaje de la rehabilitación, readaptación y/o entrenamiento, indicar los ejercicios adecuados para cada Atleta desde una perspectiva tridimensional y global.El curso consta de 14 clases sincrónicas divididas en 3 módulos y 4 encuentros sincrónicos junto con más de 70 artículos científicos.
Primera Edición
Curso

Curso de Evaluaciones Funcionales en la Rehabilitación y la Readaptación Deportiva

Luis García, kinesiólogo del Seleccionado Mayor del Fútbol Argentino (AFA) y desarrollador del programa "Kinien", basado en el estudio biomecánico de la carrera, propone este curso de especialización acompañado por Pablo Varela, actualmente kinesiólogo del Club Atlético Boca Juniors, plantel profesional, donde se desempeña desde el 2009 y fue parte del cuerpo médico de la Selección Argentina de Fútbol en los mundiales FIFA Brasil 2014 y Rusia 2018. La evolución de la actividad profesional dedicada a la rehabilitación muestra un rumbo signado por la palabra “funcional”. Técnicas provenientes de diferentes corrientes de pensamiento, intentan postularse como las mejores para resolver la cuestión de la alteración del movimiento. Del mismo modo, existen también, innumerables intentos por establecer herramientas de evaluación que permitan al profesional diagnosticar funcionalmente. En este curso abordaremos en profundidad conceptos teóricos y herramientas tecnológicas usadas en el alto rendimiento, que adaptamos y aplicamos durante muchos años en el diagnóstico y seguimiento de la readaptación deportiva.
14 Revisiones
4,57

newsletter de deporte