Cirugía torácica en el paciente con respiración espontánea no intubado

Antecedentes

El interés en la cirugía torácica asistida por video no intubada (NIVATS) ha aumentado durante la última década y se han utilizado numerosos términos para describir esta técnica. Todos tienen en común que el procedimiento quirúrgico se realiza en un paciente que respira espontáneamente bajo anestesia locorregional en combinación con sedación intravenosa, pero también se han realizado en pacientes despiertos sin sedación. Se ha generado evidencia a favor de NIVATS en comparación con la ventilación de un solo pulmón bajo anestesia general.

Cuerpo principal

Queremos brindar una descripción general de cómo se realiza NIVATS y qué diferentes técnicas son posibles. Discutimos ventajas tales como una estancia hospitalaria más corta o contraindicaciones (relativas) como dificultades en las vías respiratorias. Los aspectos técnicos, por ejemplo, el manejo intraoperatorio del nervio vago, se consideran desde el punto de vista de un cirujano torácico. Además, se presta especial atención a la cohorte de pacientes con enfermedades pulmonares intersticiales, que parecen beneficiarse de NIVATS debido a que se evita la ventilación con presión positiva. Cada vez que se introduce una nueva técnica, debe demostrar que no es inferior al estado del arte. Bajo este aspecto se ha revisado la literatura actual sobre NIVATS para la cirugía del cáncer de pulmón.

Conclusión

La técnica NIVATS se puede aplicar con seguridad a procedimientos torácicos menores, moderados y mayores y es apropiada para un grupo seleccionado de pacientes, especialmente en la enfermedad pulmonar intersticial. Sin embargo, se necesitan con urgencia estudios prospectivos.

Con la introducción de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas a principios de la década de 1990, la cirugía torácica asistida por video (VATS) bajo anestesia general (AG) con ventilación unipulmonar (OLV) avanzó hasta convertirse en el procedimiento estándar en cirugía pulmonar. [1]. Debido al uso de un tubo de doble luz (DLT) y ventilación con presión positiva, la OLV se puede asociar con un traumatismo de las vías respiratorias relacionado con la intubación y un barotraumatismo pulmonar que puede provocar un daño grave a largo plazo en el parénquima pulmonar. Esto se puede evitar empleando procedimientos de cirugía torácica realizados en pacientes no intubados que respiran espontáneamente (NIVATS) [2].

Pompeo et al. [3] demostraron que las resecciones toracoscópicas despiertos de nódulos pulmonares son factibles y tan seguras como la cirugía bajo AG con OLV.

Se han utilizado numerosos términos para describir los procedimientos torácicos asistidos por video en pacientes despiertos, como la cirugía torácica asistida por video no intubada (NIVATS). [2]cirugía torácica asistida por video despierto (AVATS) [4]cirugía torácica no intubada (NITS) [5]cirugía torácica de atención anestésica supervisada (MACTS) [1]cirugía torácica despierto (ATS) [6]cirugía toracoscópica asistida por video con ventilación espontánea (SV-VATS) [7] o “sin cámara” [8].

Todos tienen en común que el procedimiento quirúrgico se realiza en un paciente no intubado, que respira espontáneamente y generalmente sedado en combinación con una técnica anestésica locorregional, pero también se han realizado en pacientes despiertos sin sedación. [9]. En los últimos años, la técnica NIVATS se ha establecido cada vez más en Europa, de modo que ahora no solo se realizan pequeños procedimientos mínimamente invasivos sino también grandes cirugías mínimamente invasivas. En encuestas realizadas en Europa entre miembros de la Sociedad Europea de Cirujanos Torácicos (ESTS), 62 de 105 cirujanos torácicos (59 %) y el 42 % de los cirujanos torácicos de la Sociedad Alemana de Cirugía Torácica (DGT) informaron haber realizado procedimientos torácicos no intubados , particularmente en pacientes con función cardiopulmonar deficiente o para el diagnóstico de enfermedad pulmonar intersticial [5, 10].

Técnicas de anestesia locorregional

Las técnicas de anestesia local esenciales para NIVATS incluyen (1) anestesia epidural torácica (TEA), (2) anestesia epidural cervical (CEA), (3) bloqueo paravertebral (PVB), (4) bloqueo intercostal (nervio) (ICB), (5 ) inyección de anestésico local (LA) en el sitio de la incisión del trocar (6) bloqueo del vago local, (7) bloqueo del plano del erector de la columna (ESPB), (8) bloqueo del plano del serrato anterior (SAPB) y (9) bloqueo del nervio pectoralis ( PEC).

TEA/CEA se utiliza para lograr un bloqueo somatosensorial y motor de los músculos intercostales en C7 a T8 mientras se preserva la respiración diafragmática. El síndrome de Horner puede desarrollarse si C6 está alterado. Después de la premedicación con midazolam oral (0,1 mg/kg, generalmente tableta de 7,5 mg), se inserta el catéter epidural con una jeringa de baja resistencia. Los métodos de pérdida de resistencia y gota colgante se utilizan para localizar el espacio epidural. [11]. Un nivel exitoso de anestesia se prueba mediante la sensación de pinchazo o la discriminación de calor y frío.

En quirófano, el catéter aplicado TEA/CEA utilizado está equipado con ropivacaína 0,5% ± sufentanilo (1,66 µg/ml) con administración continua o fraccionada de anestésicos locales. Al final de la cirugía, la dosis de los anestésicos locales suele reducirse [3, 11].

La inyección de ropivacaína para PVB generalmente se realiza bajo la guía de un estimulador nervioso o ultrasonido, pero también se puede realizar con la técnica comúnmente utilizada de pérdida de resistencia. [12]. La elección del sitio depende de la naturaleza del procedimiento y de la ubicación prevista de la incisión. La PVB se puede realizar de forma bilateral si es necesario (p. ej., cirugía NUSS en niños) [13].

Una revisión Cochrane de Yeung et al. [14] compararon las dos técnicas regionales con respecto al efecto analgésico, las complicaciones menores y mayores, la duración de la estancia hospitalaria y la rentabilidad. Incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon TEA con PVB en pacientes operados de cirugía pulmonar con toracotomía. Encontraron una eficacia similar en la reducción del dolor con un riesgo reducido de complicaciones menores en pacientes tratados con un PVB.

D’Ercole et al. [15] demostraron una menor eficacia del PVB torácico en comparación con el TEA para la eficacia terapéutica de la analgesia posoperatoria, lo que provocó menos efectos secundarios para la cirugía torácica unilateral y bilateral. La anestesia con PVB se puede utilizar para evitar la simpatectomía contralateral temporal, minimizando así la hipotensión.

Liang et al. [16] encontraron una desventaja del BPV en el alivio del dolor postoperatorio en las primeras 24 h después de la cirugía. Los pacientes requirieron concentraciones más altas de opioides para aliviar adecuadamente el dolor posoperatorio, pero tuvieron una menor incidencia de hipotensión.

Para aplicar un ICB, se inyecta una mezcla 50:50 de AL de corta duración (p. ej., lidocaína) y de larga duración (p. ej., bupivacaína) debajo de la pleura parietal y a lo largo del espacio intercostal y el o los sitios del trocar. [17, 18]. También se puede inyectar bajo guía toracoscópica directamente debajo de la pleura parietal, 2 cm lateral al nervio simpático. [18].

Las técnicas de anestesia regional pueden proporcionar una mejor estabilidad hemodinámica, una analgesia posoperatoria superior, una menor respuesta al estrés quirúrgico con menos efectos secundarios, como náuseas y vómitos, en comparación con la AG [12]. La analgesia adecuada es obligatoria y necesaria para el mantenimiento de una interacción verbal intraoperatoria constante con el paciente durante la cirugía para asegurar su bienestar. [19]. Es importante esperar al menos 20 min tras la administración de TEA/CEA/PVB/ESPB/SAPB/PECS antes de iniciar la cirugía para reducir el estímulo doloroso, especialmente si se combina con sedación.

Otra técnica de anestesia regional es el bloqueo del plano erector de la columna (ESPB) [20, 21]que también se puede combinar con PVB [22]. Bajo guía ecográfica, se coloca una aguja de bloqueo nervioso entre el nivel T5 y T8 sobre el proceso transverso y debajo del músculo erector de la columna para alcanzar el espacio interfascial donde se administran los anestésicos locales (p. ej., 10 ml de bupivacaína al 0,5 % y 5 ml de lidocaína al 2 % o 0,375 % de ropivacaína mono) se inyectan de caudal a craneal después de la hidrodisección con solución salina normal [19,20,21]. El bloqueo exitoso se verifica mediante una prueba de pinchazo.

Además, el bloqueo del plano serrato anterior (SAPB) puede ser una opción para la anestesia regional. Bajo guía ecográfica, anestésicos locales (p. ej., 20-25 ml de solución al 0,125-0,25%…