Disminución temprana de la dosis de corticosteroides en pacientes con exacerbación aguda de fibrosis pulmonar idiopática

Fondo

Aunque la terapia con corticosteroides con reducción gradual de la dosis es el tratamiento más utilizado para la exacerbación aguda de la fibrosis pulmonar idiopática (AE-IPF), no hay consenso sobre el régimen de reducción gradual. Este estudio tuvo como objetivo investigar la asociación entre la disminución temprana de la dosis de corticosteroides y la mortalidad hospitalaria en pacientes con EA-FPI.

Métodos

En este estudio de cohorte retrospectivo, analizamos los datos de una cohorte de ocho hospitales japoneses de atención terciaria y recopilamos datos administrativos de forma rutinaria de una cohorte de 185 hospitales japoneses. Los pacientes con AE-FPI se clasificaron en grupos de disminución temprana y no temprana dependiendo de si la dosis de mantenimiento de corticosteroides se redujo dentro de las dos semanas posteriores al ingreso. Se realizó un análisis de puntaje de propensión con ponderación de probabilidad inversa (IPW) para estimar el efecto de la disminución temprana de la dosis de corticosteroides.

Resultados

La cohorte multicéntrica incluyó a 153 pacientes elegibles, de los cuales fallecieron 47 (31 %), mientras que la cohorte administrativa incluyó a 229 pacientes, de los cuales fallecieron 51 (22 %). Los pacientes con reducción temprana tendían a tener un mejor pronóstico que aquellos sin ella (razón de riesgo no ajustada [95% confidence interval] 0.41 [0.22–0.76] y 0,65 [0.36–1.18] en las cohortes multicéntrica y administrativa, respectivamente). Después de IPW, el grupo de reducción temprana tuvo un mejor pronóstico que el grupo de reducción no temprana (razón de riesgo ajustada por IPW [95% confidence interval] 0.37 [0.14–0.99] y 0.27 [0.094–0.83] en las cohortes multicéntrica y administrativa, respectivamente).

Conclusión

La disminución temprana de la dosis de corticosteroides se asoció con un pronóstico favorable en pacientes con EA-FPI. Se justifican más estudios para confirmar los efectos de la disminución temprana de la dosis de corticosteroides en pacientes con AE-IPF.

La fibrosis pulmonar idiopática (FPI), la neumonía intersticial idiopática (PI) más común, se caracteriza por fibrosis pulmonar progresiva crónica. La FPI tiene un mal pronóstico, con lo que el 5-15% de los pacientes experimentan una exacerbación aguda (EA) cada año, y la EA-FPI se ha asociado con una mortalidad hospitalaria del 50-60%. [1, 2] Aunque existen varios tratamientos para la AE-FPI, [3, 4] ninguno ha demostrado ser efectivo, y existe una necesidad urgente de un tratamiento efectivo.

Los corticoides son el tratamiento más utilizado para la AE-FPI. Aunque ningún ensayo controlado aleatorizado ha investigado su eficacia para el tratamiento de la AE-IPF, su uso se ha recomendado débilmente en las guías internacionales, [5] y son ampliamente aceptados como el tratamiento estándar para AE-IPF. Cuando se usan corticosteroides para tratar la AE-IPF, su dosis a menudo se reduce gradualmente. [4]

Sin embargo, no hay consenso sobre el régimen de reducción de la dosis de corticoides en pacientes con EA-FPI. Se ha encontrado que la disminución temprana de la dosis de corticosteroides reduce los efectos secundarios sin empeorar el pronóstico en pacientes que requieren corticosteroides sistémicos para tratar otras enfermedades. [6,7,8,9] Sin embargo, las pautas para la FPI de la Sociedad Torácica Americana/Sociedad Respiratoria Europea/Sociedad Respiratoria Japonesa/Asociación Torácica Latinoamericana no especifican ningún método para disminuir los esteroides en pacientes con AE-FPI. [5] Además, creemos que no se ha realizado ningún estudio sobre este tema en pacientes con EA-FPI. Por lo tanto, existe la necesidad de investigar la asociación entre el método de reducción gradual de esteroides y el pronóstico en pacientes con AE-IPF.

Este estudio tuvo como objetivo investigar la relación entre la disminución temprana de la dosis de corticosteroides y el pronóstico de AE-IPF a corto plazo utilizando datos de dos cohortes. Presumimos que la disminución temprana de la dosis de corticosteroides se asociará con un mejor pronóstico de AE-IPF que la disminución no temprana.

Este estudio ha sido informado de acuerdo con el Fortalecimiento de los Informes de Estudios Observacionales en Epidemiología [10] e Informes de estudios Realizados utilizando datos de salud recolectados rutinariamente por observación [11] declaraciones (Tabla S1).

Diseño del estudio y fuente de datos

Para verificar la solidez de los resultados, este estudio de cohorte retrospectivo se realizó utilizando datos de dos cohortes: una cohorte multicéntrica de ocho hospitales japoneses de atención terciaria y una cohorte administrativa japonesa. En la cohorte multicéntrica, los coinvestigadores y el personal del departamento de información médica de cada institución confirmaron los datos extraídos directamente de los registros médicos electrónicos, y el investigador principal (KA) finalizó los datos. Se realizaron verificaciones de distribución y verificaciones lógicas, y si había valores atípicos o sospechas, el investigador principal contactaba a cada establecimiento para consultar sobre ellos y corregir cualquier error. Los datos administrativos utilizados en este estudio son bases de datos comerciales desarrolladas y mantenidas por el Instituto de Evaluación de Información sobre Salud, Clínica y Educación, Kyoto, Japón, con el apoyo de Real World Data, Co., Ltd. (Kyoto, Japón). Esta base de datos consta de los registros médicos electrónicos de aproximadamente 20 millones de pacientes de 185 instituciones médicas en todo Japón, pero no de los ocho hospitales en los que se inscribió la cohorte multicéntrica, y contiene información tanto de pacientes hospitalizados como ambulatorios sobre características demográficas, medicamentos, procedimientos, nombres de enfermedades y resultados de pruebas de laboratorio. Los datos se obtuvieron mediante extracción automática de la historia clínica electrónica de cada institución y se anonimizaron mediante un identificador de paciente peculiar (https://www.hcei.or.jp/page/database). Los tipos de muestra, las unidades de los valores de prueba y los valores de prueba reales fueron verificados varias veces por técnicos de laboratorio de tiempo completo para garantizar la confiabilidad. La garantía de calidad se logró al hacer que los dos investigadores estuvieran completamente de acuerdo con los resultados obtenidos en este estudio a partir de estos datos.

Cohorte multicéntrica

De esta cohorte, los pacientes mayores de 40 años con nombres de enfermedades relacionados con AE-IPF pero no aquellos relacionados con IP secundaria (p. ej., neumonitis por hipersensibilidad crónica/fibrótica y enfermedad del tejido conectivo [CTD]-Enfermedad pulmonar intersticial asociada [ILD]) y malignidad (Tablas S2, S3) que ingresaron en ocho hospitales de atención terciaria entre enero de 2016 y febrero de 2019. Los criterios detallados se han descrito en otra parte. [12] En resumen, combinamos los códigos de la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (p. ej., J84.1, J84.9) y la revisión de gráficos, incluidos los hallazgos de la tomografía computarizada de alta resolución (HRCT). Los siguientes 1 a 8 se definieron como criterios de exclusión: (1) PI secundaria, (2) cáncer avanzado comórbido, (3) neumonía unilateral, embolia pulmonar o neumotórax al ingreso, (4) rechazo del tratamiento y (5) no administración de corticosteroides dentro de los 14 días de la admisión. También excluimos a los pacientes que (6) solo recibieron terapia de esteroides en pulsos, definida como > 500 mg/día de equivalente de metilprednisolona, ​​porque pretendíamos investigar el efecto de la reducción gradual de la dosis de mantenimiento de corticosteroides y (7) recibieron solo ≤ 10 mg/día de equivalente de prednisolona a lo largo de su hospitalización porque tales dosis son a menudo las mismas dosis administradas antes de la hospitalización. Además, consideramos el tiempo inmortal, que es el período durante el cual el resultado no puede ocurrir en la cohorte, ya que no tener en cuenta este período puede generar sesgos. [13] Desde el punto de vista clínico, los corticosteroides para el tratamiento de la AE-IPF a menudo se reducen después de al menos una semana de la admisión, y es poco probable que se hayan realizado disminuciones en pacientes que fallecieron dentro de los siete días de la admisión. Esto podría causar un sesgo de tiempo inmortal contra el grupo que no se redujo antes de tiempo. Para abordar este sesgo, excluimos a (8) pacientes que fallecieron o fueron dados de alta dentro de los siete días posteriores al ingreso.

La elegibilidad en términos de diagnóstico de AE-FPI fue determinada por dos neumólogos basados ​​en las guías de práctica clínica oficiales para el diagnóstico de FPI de la American Thoracic Society/European Respiratory Society/Japanese Respiratory Society/Latin American Thoracic Association[[