Dolor Subacromial – Claves para la Evaluación y Tratamiento

by | 22 de Nov, 2022 | 0 comments

Una tendencia común en ortopedia es dejar de usar el término “pinzamiento del hombro” y comenzar a usar el término “dolor subacromial”.

El pinzamiento del hombro es un término muy amplio que se usa con demasiada frecuencia. Se ha convertido en un término basura de uso común, como “dolor patelofemoral”, especialmente entre los médicos.

Otras variaciones comunes incluyen el pinzamiento subacromial o el pinzamiento del manguito de los rotadores, pero parece que cualquier dolor que se origine alrededor del hombro a menudo se etiqueta como “pinzamiento del hombro”.

Etiquetar “pinzamiento” como un diagnóstico también puede ser engañoso. El pinzamiento de las estructuras del hombro, como el manguito rotador y la bursa, tampoco es siempre una preocupación. De hecho, cada vez que levantas el brazo, técnicamente “golpeas” esas estructuras.

Has hecho esto todos los días durante toda tu vida, entonces, ¿por qué te duele ahora?

El dolor subacromial es probablemente una mejora con respecto al uso del término pinzamiento, pero sigue siendo un término vago.

Desafortunadamente, el uso de un término tan amplio como diagnóstico no es útil para determinar el proceso de tratamiento. No existe un protocolo mágico de “dolor subacromial” o “pinzamiento del hombro” que pueda sacar de su bolsillo y aplicar a una persona específica.

Ojalá fuera así de simple.

Esta es también la razón por la que es difícil sacar conclusiones de los metanálisis y las revisiones sistemáticas. A documento que analiza a cientos de personas de 24 a 70 años o más con “dolor de hombro” no va a proporcionar mucha claridad sobre cuáles pueden ser las mejores opciones de tratamiento, está demasiado diluido.

Afortunadamente, se puede utilizar un examen completo del dolor subacromial para determinar el mejor plan de tratamiento. Es probable que cada persona se presente de manera diferente, lo que requerirá variaciones en la forma en que aborda la rehabilitación de su hombro.

La mayor parte del examen clínico para el dolor subacromial aún incluirá pruebas de provocación de pinzamiento del hombro. Esos son útiles, pero el verdadero desafío cuando se trabaja con alguien con dolor subacromial no es darse cuenta de que tiene dolor en el hombro, eso es bastante obvio. Por eso están ahí.

Es descubrir POR QUÉ tienen dolor en el hombro y qué hacer al respecto.

Pero antes de entrar en eso, dejemos esto fuera del camino…

¿Es “pinzamiento del hombro” un mal término?

Mucha gente en las redes sociales piensa que deberíamos dejar de usar el término “pinzamiento del hombro”. No estoy seguro de sentirme tan fuertemente acerca de esto.

Usar cualquier término para etiquetar o diagnosticar a alguien puede ser problemático. Tal vez la pregunta debería ser más sobre “cómo” lo usamos en lugar de “deberíamos” usarlo. ¿El problema es realmente la “palabra” o es el “mensaje” que a menudo lo acompaña?

Personalmente, he usado el término “pinzamiento del hombro”, pero para una persona muy específica por un problema ortopédico muy específico.

Como mencioné anteriormente, cada vez que levanta el brazo, “comprime” el manguito rotador y la bursa. Hay contacto entre el tejido blando y las estructuras óseas.

Uso “pinzamiento del hombro” cuando este pinzamiento que ocurre normalmente se vuelve sintomático. Para mí, “pinzamiento del hombro” solo debe usarse para alguien que tiene un pinzamiento sintomático.

También le explico a la gente que el pinzamiento es normal, pero que por alguna razón se ha vuelto sintomático para ellos. Esto probablemente se deba a su capacidad de tejido o a un problema de carga de trabajo. Ha inclinado la balanza y sobrecargado el tejido porque su tejido no estaba listo para la carga de trabajo que le aplicó.

Claro, quiero ayudarlos con sus síntomas, pero esto ahora me prepara para lo que realmente necesitamos hacer: desarrollar la capacidad.

Y el hecho de que una cirugía de acromioplastia no brinde mejores resultados que la fisioterapia sola, no significa que pinzamiento del hombro sea un término inexacto. ¿Quizás el criterio de selección de las cirugías realizadas fue deficiente? Históricamente, la acromioplastia ha sido un procedimiento muy común para una variedad de síntomas de dolor en el hombro.

Pero lo que es más importante, tal vez tratar el acromion no es tratar el verdadero problema, el desequilibrio entre la carga aplicada y la capacidad del tejido. Sin abordar eso, ¿realmente vamos a resolver el problema de alguien?

Pero tampoco podemos afirmar simplemente que la forma del acromion es irrelevante. Tal vez no sea tan importante como una vez se planteó la hipótesis, pero un acromion en forma de gancho gigantesco que resulta en un espacio subacromial más pequeño va a reducir el umbral de la capacidad del tejido. El umbral para que el pinzamiento normal se vuelva sintomático será más bajo.

Creo que como profesión podemos hacerlo mejor, pero creo que es más importante que limpiemos nuestros “mensajes” que simplemente cambiar un término que usamos. Las “palabras” no causan problemas, los “mensajes” sí.

Simplemente cambiar el término a síndrome de dolor subacromial, enfermedad del manguito rotador o muchos de los otros términos propuestos no me resulta útil. Diablos, prefiero que me digan que tengo un pinzamiento en el hombro que un “síndrome” o una “enfermedad”.

Dolor subacromial: 3 claves para su valoración y tratamiento

Para hacer que el proceso de tratamiento para el dolor subacromial sea un poco más simple, hay 3 cosas que normalmente considero para clasificar y diferenciar el pinzamiento del hombro.

  1. La ubicación de los síntomas.
  2. Las estructuras involucradas
  3. La causa subyacente del “pinzamiento del hombro”

Cada uno de estos puede variar significativamente el enfoque del tratamiento y el éxito que está tratando a cada persona.

Si aborda a cada paciente con estas 3 cosas en mente, hará un trabajo mucho mejor al desarrollar un plan de tratamiento efectivo, en lugar de simplemente probar cosas y esperar que funcionen.

He llamado a esto el curva de campana de ejercicio correctivo en el pasado. Si simplemente aplica los mismos tratamientos a todas las personas con dolor de hombro, probablemente tendrá suerte el 20 % de las veces, empeorará el dolor el 20 % de las veces y simplemente perderá el tiempo el resto.

Vamos a profundizar en…

Ubicación del pinzamiento del hombro

Lo primero que se debe considerar al evaluar a alguien con dolor subacromial es la ubicación del pinzamiento. Esto generalmente se refiere al lado del manguito de los rotadores donde se encuentra el pinzamiento, ya sea en el exterior del manguito de los rotadores o en la superficie inferior del manguito de los rotadores.

Estos se dividen en:

  1. Pinzamiento del hombro del lado bursal: este es su pinzamiento subacromial tradicional
  2. Pinzamiento del hombro del lado articular – esto se llama pinzamiento interno
pinzamiento del hombro - lado articular bursal

Pinzamiento del hombro del lado bursal

Vea la foto de una resonancia magnética del hombro arriba (autor de la foto). El lado bursal es el exterior del manguito rotador, que se muestra con la flecha roja. Este es probablemente el pinzamiento subacromial “estándar” al que la mayoría de la gente se refiere cuando simplemente declara “pinzamiento del hombro”.

Esto a menudo se denomina pinzamiento subacromial porque la ubicación del pinzamiento ocurre entre el manguito de los rotadores y la superficie inferior del acromion, de ahí el término “subacromial”. Esto también se llama el lado bursal del manguito de los rotadores porque hay una bursa ubicada entre el manguito de los rotadores y el acromion, que actúa como un amortiguador.

Pinzamiento del hombro del lado articular

La flecha verde muestra la superficie inferior, o superficie articular, del manguito de los rotadores. Este pinzamiento en este lado a menudo se denomina “pinzamiento interno” porque el pinzamiento ocurre en el interior, o en el lado de la articulación, del manguito de los rotadores. Si observa detenidamente la imagen de arriba, la flecha amarilla muestra un desgarro del manguito rotador de espesor parcial del lado articular. Tenga en cuenta la irregularidad de color blanco en la parte inferior de la línea oscura del manguito de los rotadores.

Esto a menudo afecta a los músculos del manguito rotador supraespinoso e infraespinoso, ya que la superficie inferior choca contra el borde de la articulación glenoidea. Voy a repasar esto con más detalle a continuación.

Los dos tipos de pinzamiento son completamente diferentes y ocurren por diferentes razones, por lo que esta primera distinción es importante.

Debido a que la causa del pinzamiento del hombro es tan diferente, la evaluación y el tratamiento del pinzamiento subacromial e interno también serán completamente diferentes. Más sobre esto más adelante cuando entremos en la evaluación y el tratamiento.

Estructuras impactantes involucradas

El siguiente factor a discutir es qué estructuras están involucradas. Esto es más para el pinzamiento del lado bursal o subacromial, y se refiere a la estructura contra la que choca el manguito rotador.

Mire el hombro desde la vista lateral, con la parte delantera del hombro a la derecha y la parte posterior del hombro a la izquierda. Se puede ver que el acromion es superior y la coracoides es un poco más anterior. El ligamento coracoacromial corre entre estas dos áreas.

pinzamiento del hombro - espacio subacromial acromion coracoides arco coracoacromial subcoracoides

Como puede ver en la imagen, su espacio subacromial es bastante pequeño (las áreas rojas). Es bastante fácil afectar el acromion, la coracoides o el arco coracoacromial. No hay mucho margen de error. De hecho, esto realmente no es un “espacio” en blanco, en realidad hay muchas estructuras que se ejecutan en esta área, incluido el manguito de los rotadores y la bursa subacromial.

Recuerda, en realidad “golpeas” cada vez que mueves el brazo. Todos lo hacemos.

El pinzamiento de estas estructuras en sí mismo es normal y ocurre en todos nosotros cada vez que usamos nuestros brazos. Es cuando esto se vuelve anormal, excesivo o demasiado frecuente que ocurre el dolor y la patología del hombro.

Esta es la razón por la que es muy miope decir que el “pinzamiento” es normal y que las personas deben trabajar para superar su incomodidad. Sí, algo de pinzamiento es normal, pero un pinzamiento excesivo es lo que puede causar dolor y patología en el futuro.

Entonces, cuando se trata de las estructuras involucradas en el pinzamiento, trato de diferenciar entre el pinzamiento del arco subacromial y coracoacromial. Estos pueden ocurrir en combinación o de forma aislada y, por lo general, involucran el músculo del manguito rotador del supraespinoso.

Otra área que ha recibido más atención últimamente es el espacio subcoracoideo o el área debajo de la coracoides. También puede tener pinzamiento subcoracoideo. Debido a que está ubicado más anteriormente, el músculo del manguito rotador subescapular puede verse afectado por el pinzamiento subcoracoideo.

Los tres tipos de pinzamiento del lado bursal son bastante similares con respecto a la evaluación y el tratamiento, pero haría un par de modificaciones leves para el pinzamiento coracoacromial y subcoracoideo, que discutiremos a continuación.

Entonces, si tuviéramos que ser muy específicos, puede dividir el pinzamiento del hombro en cuatro tipos diferentes según la ubicación y las estructuras involucradas:

Pinzamiento del lado de la bolsa:

  • pinzamiento subacromial – Compromete el supraespinoso y el acromion
  • Pinzamiento coracoacromial – Compromete el supraespinoso y el arco coracoacromial
  • pinzamiento subcoracoideo – Afecta al subescapular y la coracoides

Pinzamiento del lado articular:

  • Choque interno – Compromete el supraespinoso y el infraespinoso y el borde glenoideo

¿Ves lo que quiero decir? ¿Cómo pueden todos estos ser “pinzamiento del hombro”? ¡Todos involucraron diferentes músculos, diferentes estructuras de impacto, diferentes ubicaciones y diferentes mecanismos!

OK, genial, ahora hemos diferenciado y sabemos “qué” es el pinzamiento, todavía no sabemos “por qué” la persona tiene el pinzamiento.

Causa del pinzamiento del hombro

Lo siguiente que debe observar es la razón real por la cual la persona experimenta dolor subacromial.

Recuerde, necesito decir esto nuevamente, pero el “impactamiento” es normal. Es cuando el pinzamiento se vuelve excesivo o anormal cuando tenemos síntomas. Es un problema menor con las estructuras que con la gestión de la carga de trabajo.

Hay dos clasificaciones principales de causas a las que me refiero como pinzamiento del hombro “primario” o “secundario”.

Pinzamiento primario del hombro

Impacto primario significa que el impacto es el principal problema de la persona.

Un buen ejemplo de esto es alguien que tiene pinzamiento debido a consideraciones anatómicas, con una punta ganchuda del acromion como esta en la imagen de abajo. Muchos acromiones son planos o curvos, pero algunos tienen un gancho o incluso un espolón adherido a la punta (dibujado en rojo):

osteofito en gancho en la punta del acromion

Esto también sucede con el pinzamiento coracoides y subcoracoideo. Puede presentarse una variación anatómica de la coracoides o del espolón óseo.

A medida que mejora nuestro conocimiento del pinzamiento del hombro, parece que

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