Eficacia de la triple terapia con un solo inhalador extrafino en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en Alemania: el estudio TriOptimize

Introducción

Debido a la naturaleza progresiva de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), en muchos pacientes se requiere una escalada de LABA/LAMA o LABA/ICS (uno o dos inhaladores) a un régimen de tratamiento intensificado que consiste en ICS+LABA+LAMA.¹ Además de lograr un mejor control de los síntomas y disminuir el riesgo de agudizaciones, actualmente se discute una reducción de la mortalidad mediante la triple terapia inhalada.^2–4 Para lograr un resultado clínico óptimo, la correcta aplicación de los dispositivos y la alta adherencia al tratamiento son de particular importancia.⁵ Sin embargo, la falta de adherencia al tratamiento es muy común en pacientes con EPOC, especialmente con el aumento de la complejidad de los regímenes de medicación y se ha relacionado con una mayor utilización de recursos de atención médica (HCRU) y costos, una reducción en la calidad de vida relacionada con la salud (HRQoL)⁶ y mayor mortalidad.⁷ El uso de inhaladores múltiples y técnicas de inhalación mixta se asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones en comparación con los inhaladores únicos o los inhaladores múltiples que requieren una técnica de inhalación.^8–11 Por lo tanto, se desarrolló una terapia triple con un solo inhalador extrafino (efSITT), una combinación que contiene beclometasona ICS, formoterol LABA y glicopirronio LAMA, y se aprobó para el tratamiento de la EPOC en la UE en 2017. Esta formulación extrafina con Mass Median Aerodynamic El diámetro (MMAD) de <2 µm puede alcanzar una buena deposición en las vías respiratorias pequeñas.^12,13 La eficacia y seguridad de este efSITT se evaluó en varios estudios clínicos que mostraron una mejor prevención de exacerbaciones y función pulmonar en comparación con una terapia combinada de ICS/LABA, así como con la monoterapia con LAMA.^14–17 EfSITT también redujo de manera más efectiva la tasa de exacerbaciones en comparación con la terapia combinada LABA/LAMA.^14–16,18

Como los pacientes con EPOC son una población muy heterogénea, que puede no estar adecuadamente representada en los ensayos controlados aleatorios, se necesitan estudios que reflejen la situación real.^19–21 Los aspectos importantes de la atención diaria, como la adherencia al tratamiento, no se capturan de forma representativa en los ensayos clínicos, ya que la adherencia suele garantizarse de forma predeterminada.¹⁹

El objetivo de este estudio prospectivo no intervencionista fue evaluar los cambios en la CVRS, los síntomas específicos de la EPOC, la función pulmonar y la adherencia al tratamiento después de seis meses de tratamiento con efSITT en pacientes con EPOC de moderada a grave en condiciones de práctica clínica habitual en Alemania. Además, nuestro objetivo era identificar subgrupos con beneficios especiales del tratamiento efSITT.

Materiales y métodos

Diseño del estudio y población del estudio

El estudio TriOptimize fue un estudio prospectivo (NIS) multicéntrico, no intervencionista. Los pacientes fueron reclutados en 148 sitios (neumólogos ambulatorios especializados y centros enfocados en el tratamiento de enfermedades de las vías respiratorias, 6 clínicas y 142 prácticas privadas) en Alemania entre noviembre de 2017 y abril de 2020. Los médicos recetaron efSITT independientemente del estado de participación del paciente en el estudio, pero según su indicación alemana autorizada. El estudio se realizó de acuerdo con la última versión (2013) de la Declaración de Helsinki y fue aprobado por los comités de ética locales. El estudio se registró en el Registro Alemán de Ensayos Clínicos (DRKS00013938). Todos los pacientes dieron su consentimiento mejorado por escrito.

Los criterios de inclusión fueron: 1) EPOC de moderada a grave (con y sin asma), 2) decisión del médico de iniciar el tratamiento con efSITT dentro del alcance de su indicación autorizada en Alemania, 3) al menos una exacerbación de la EPOC durante los 12 meses anteriores comenzar el tratamiento con efSITT y 3) querer y poder dar su consentimiento por escrito. Se excluyó a los pacientes si 1) habían sido ingresados ​​en el hospital por una exacerbación de la EPOC en las últimas cuatro semanas antes de la inscripción en el estudio o 2) participaban en otro ensayo clínico en los últimos 30 días antes de la inscripción en el presente NIS.

Los pacientes comenzaron con efSITT como máximo ocho semanas antes del examen inicial. Se previeron dos visitas de seguimiento (3 y 6 meses después del inicio).

Evaluaciones de estudio

Solo se incluyeron los datos disponibles como parte de la atención clínica habitual. Los datos demográficos, el historial médico y de tratamiento de la EPOC se recopilaron al inicio del estudio. Datos de laboratorio, estadio y grupo de la EPOC según los criterios del Informe GOLD 2017,²² La CVRS, la espirometría y la adherencia se evaluaron al inicio y en los exámenes de seguimiento como parte de la atención de rutina. La CVRS se registró mediante el CAT.^23,24 La espirometría incluyó la evaluación de parámetros de obstrucción al flujo aéreo (capacidad vital forzada [FVC]volumen espiratorio forzado en 1 segundo [FEV₁]capacidad inspiratoria [IC]). Se utilizó pletismografía corporal para evaluar la resistencia específica total de las vías respiratorias. [sRtot] e hiperinflación estática (volumen residual [RV]capacidad pulmonar total [TLC]). El cuestionario Test of Adherence to Inhalers (TAI) es un cuestionario validado desarrollado para identificar aspectos del uso del inhalador durante la aplicación diaria.²⁵ El cuestionario consta de diez ítems respondidos por el paciente y dos ítems respondidos por el médico. La puntuación resumida del dominio del paciente, analizada en este manuscrito, oscila entre 10 (= peor puntuación posible) y 50 (= mejor puntuación posible).

Análisis estadístico

Los pacientes fueron excluidos del análisis estadístico si violaron al menos una inclusión o cumplieron con al menos un criterio de exclusión, no se pudo determinar un grupo de tratamiento previo y en caso de que faltaran las características iniciales o el uso de medicamentos fuera de la etiqueta. Según el historial de tratamiento de la EPOC, el tratamiento previo se clasificó en tres grupos: ICS+LABA+LAMA (múltiples inhaladores), ICS/LABA o LAMA/LABA (uno o dos inhaladores). Las puntuaciones CAT se agruparon en cuatro categorías: baja (<10), moderada (10–20), alta (21–30) y muy alta (>30). Los respondedores CAT se definieron como pacientes con una disminución de ≤ 2 puntos en la puntuación CAT total.^26,27 La adherencia al tratamiento se evaluó con base en la puntuación TAI según Plaza et al.²⁵ mala (≤45), moderada (46-49) o buena adherencia (=50). Se evaluaron los cambios en el tipo de adherencia entre el inicio y el mes 6. En general, se realizaron análisis descriptivos para variables cuantitativas y cualitativas. Las puntuaciones CAT (puntuación total, Ítem 1: tos, Ítem 2: flema, Ítem 4: disnea), la respuesta CAT, los parámetros de función pulmonar y las puntuaciones TAI se analizaron para la población general y se estratificaron por tratamiento previo de EPOC y grupo GOLD en base. Se evaluaron los cambios continuos entre el inicio y el mes 6 para las puntuaciones CAT, los parámetros de función pulmonar y las puntuaciones TAI. TSe calcularon pruebas para evaluar la significación estadística de estos cambios. Usamos ecuaciones de referencia GLI 2012²⁶ a los valores predichos calculados para FEV₁ y RV. Los valores pronosticados para sRtot se calcularon usando valores de referencia basados ​​en ecuaciones de predicción introducidas por Koch et al.²⁷ Se calcularon los porcentajes de los valores medidos de los valores predichos (% pred). Todos los análisis se realizaron utilizando SAS (versión 9.4).

Resultados

Datos demográficos y características de referencia

En total, se inscribieron consecutivamente 2763 pacientes. Se excluyeron 140 pacientes (5,1 %), lo que dio como resultado un total de 2623 pacientes utilizados para los análisis. Los motivos de exclusión fueron medicación no autorizada (n=107), tratamiento previo no definible (n=31), características iniciales faltantes (n=17), sin visita inicial (n=1) y/o incumplimiento de al menos una criterio de inclusión (n=7) o cumplimiento de al menos un criterio de exclusión (n=7). tabla 1 describe las características demográficas y de referencia. El 55,1% de los pacientes eran varones. La edad de los pacientes osciló entre 33 y 94 años y la edad media fue de 65,8 años. El 35,2% de los pacientes eran fumadores actuales y el 51,3% exfumadores. La mayoría de los pacientes (76,9%) tenían al menos una comorbilidad. Según los informes, el 14,0 % y el 8,1 % de los pacientes padecían asma no alérgica y alérgica, respectivamente. Una descripción más detallada de las comorbilidades más frecuentes se da en Tabla Suplementaria 1. El tiempo medio de enfermedad por EPOC fue de 7,2 años. La mayoría de los pacientes padecían EPOC de moderada a grave (estadios GOLD 2 y 3, 83,4%). Según los grupos GOLD, la mayoría de los pacientes presentaron una severidad alta de los síntomas (GOLD grupo B, 45,6% y GOLD D, 32,0%). La gravedad de la última exacerbación fue moderada en el 59,5% y grave en el 7,5% de los pacientes. 1508 (57,5%) de los pacientes habían recibido tratamiento previo con ICS+LABA+LAMA, 627 (23,9%) con ICS/LABA y 488 (18,6%) con LAMA/LABA, respectivamente. Los detalles sobre la medicación concomitante se dan en Tabla Suplementaria 2. En promedio, la puntuación CAT fue de 21,5 (n=2535) en…