El impacto de los corticosteroides inhalados en el pronóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Introducción

Aunque la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ha sido un importante problema de salud pública y se esperaba que ocupara el tercer lugar entre todas las causas de muerte para 2030, todavía no existe una intervención terapéutica que modifique el curso natural de la EPOC.^1,2 El tratamiento farmacológico de la EPOC comprende antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA), beta-agonistas de acción prolongada (LABA), la combinación de LAMA y LABA, la combinación de LABA y corticosteroides inhalados (ICS) y la terapia triple que incluye LABA, LAMA y ICS. Los beneficios de los ICS en la EPOC informados por varios estudios incluyen la reducción de la frecuencia de las exacerbaciones de la EPOC, una menor tasa de hospitalización y una reducción de la mortalidad por todas las causas en algunos subgrupos de EPOC.^3–6 Sin embargo, el uso de ICS en la EPOC es muy debatido debido a los problemas de seguridad asociados;^7–10 existe una preocupación acerca de los efectos secundarios concomitantes de los ICS en la EPOC, incluidas la neumonía y la tuberculosis.^11,12 En consecuencia, el retiro de los ICS en pacientes con EPOC es común debido a los eventos adversos relacionados con los ICS o los riesgos relacionados con el tratamiento que superan los beneficios esperados.^13,14 Además, el tratamiento con ICS está asociado con varios desafíos; los estudios observacionales sugirieron que la prescripción excesiva de ICS es común en pacientes con EPOC y que fumar puede provocar resistencia a los esteroides al disminuir la eficacia de los ICS en la EPOC.^{13,15,dieciséis}

Sin embargo, hasta el momento, existen pocos análisis exhaustivos de los efectos de los ICS en la EPOC en un entorno real. Por lo tanto, este estudio se llevó a cabo para investigar el impacto de los ICS en el pronóstico de los pacientes asiáticos con EPOC en el mundo real mediante el análisis de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición de Corea (KNHANES) fusionada con los datos de Evaluación de Revisión y Seguro de Salud (HIRA).

Métodos

Población de estudio

Este estudio analizó los datos de KNHANES que se vincularon con los datos de HIRA, desde enero de 2007 hasta diciembre de 2012. KNHANES es una encuesta compleja transversal representativa a nivel nacional que incluye aproximadamente a 10,000 personas cada año, recopilando información sobre el estado socioeconómico, los comportamientos relacionados con la salud, la calidad de vida, utilización de servicios de salud, medidas antropométricas, perfiles bioquímicos y clínicos para enfermedades no transmisibles e ingestas dietéticas con encuestas de tres componentes: entrevista de salud, examen de salud y encuesta de nutrición.¹⁷ HIRA contiene información completa y rica sobre servicios de atención médica, como tratamientos, productos farmacéuticos, procedimientos y diagnósticos para casi 50 millones de beneficiarios de Corea del Sur.¹⁸

Los datos sobre las comorbilidades iniciales se obtuvieron a través de HIRA y se analizaron más a fondo para eventos futuros. Los datos de espirometría de 17 472 sujetos de 40 años o más se obtuvieron de los 43 864 sujetos de KNHANES. Entre ellos, 2.450 pacientes con EPOC que cumplían los criterios de inclusión se inscribieron en nuestro estudio. Se excluyeron los pacientes con datos de tabaquismo faltantes (N = 34), cantidad de tabaquismo inferior a 10 paquetes por año (N = 1277) y detección de cáncer (N = 161) durante el período de selección de enero de 2007 a diciembre de 2008 (Figura 1). Finalmente, se analizaron 978 pacientes vinculados con NHIS para los resultados primarios y secundarios de este estudio.

Figura 1 Diagrama de flujo de este estudio.

Resultados principales

Se investigaron las ocurrencias de eventos, incluidos los resultados primarios y secundarios, durante el período de observación, desde enero de 2009 hasta diciembre de 2012 (Figura 2). Los resultados primarios incluyeron neumonía, exacerbación aguda y mortalidad. Los resultados secundarios comprendieron comorbilidades que incluyen tuberculosis, cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, cáncer de pulmón, osteoporosis, diabetes mellitus, hipertensión, arritmia e insuficiencia cardíaca. Las medidas de resultado se determinaron mediante datos de HIRA desde el 1 de enero de 2009 hasta el 31 de diciembre de 2012. El primer evento incidente solo se usó en los análisis para los participantes con más de un evento. Se utilizaron los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión (ICD-10) para identificar los resultados de la siguiente manera: cáncer de pulmón (C33, C34), osteoporosis (M80, M81, M82), diabetes (E10-E14), cardiopatía isquémica (I20 -I25), enfermedad cerebrovascular (I60-I69), arritmia (I44-I49) e insuficiencia cardiaca (I50).

Figura 2 Diseño del estudio.

Definición y covariables

Los criterios de inclusión para pacientes con EPOC fueron los siguientes: (1) edad ≥40 años; (2) fumador actual o anterior con un historial de tabaquismo de ≥10 paquetes-año; (3) relación pre-broncodilatador del volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV₁) a capacidad vital forzada <0,7; (4) sin antecedentes de cáncer durante el período de selección.

La tuberculosis se definió si se cumplían los diagnósticos de TB de la CIE-10 (A15–A19, U88.0–U88.1) y se recetaban dos o más de los siguientes medicamentos antituberculosos en 90 días: isoniazida y rifampicina prescritas simultáneamente (consideradas como una medicamento contra la tuberculosis), etambutol, pirazinamida, protionamida, paraaminosalicilato y cicloserina.¹⁹ La neumonía se definió a través de la presencia de códigos ICD que van desde J12.x a J18.x, y la prescripción de antibióticos.²⁰

Se identificaron 85 usuarios elegibles de ICS (13 pacientes con ICS, 42 pacientes con ICS/LABA y 30 pacientes con ICS/LABA/LAMA) de todos los pacientes tratados con ICS en la cohorte que tenían una receta para un medicamento respiratorio inhalado para 120 días o más durante el período de observación (Suplemento Tabla 1). Los usuarios de ICS consistieron en todas las personas a las que se les suministró al menos uno de los siguientes medicamentos respiratorios inhalados: beclometasona, budesonida, triamcinolona, ​​ciclesonida, fluticasona o flunisolida.¹⁹ Se evaluó una historia detallada de tabaquismo (cantidad de tabaquismo, duración y período sin fumar) mediante cuestionarios autoadministrados al inicio del estudio. Los ex fumadores se definieron como fumadores cuyo período para dejar de fumar era de un año o más en el momento de la inscripción.²¹ Datos sobre el índice de masa corporal (peso corporal en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado; kg/m²), se obtuvieron la presión arterial sistólica y diastólica, la glucosa sérica en ayunas y el nivel de colesterol total en ayunas medido al inicio del estudio.

Mediciones

De acuerdo con las guías de la American Thoracic Society y la European Respiratory Society, se realizó una espirometría (Elite-DX o CPFS; Medgraphics, St Paul, MN, EE. UU.) y se establecieron los criterios de aceptabilidad y repetibilidad de la espirometría.²² Los valores predictivos normales de la espirometría en la población coreana se obtuvieron en base a los segundos datos de KNHANES.²³

CVRS evaluada con el instrumento EQ-5D

El EuroQol de cinco dimensiones y cinco niveles (EQ-5D) incluye un módulo descriptivo (dos páginas) y la Escala analógica visual EuroQol (tres páginas). El módulo descriptivo explora la movilidad, el autocuidado, las actividades habituales, el dolor/malestar y la ansiedad/depresión. Cada dimensión tiene una respuesta de cinco niveles correspondientes a ningún problema, problemas leves, problemas moderados, problemas severos y problemas extremos.²⁴

Análisis estadístico

Todos los valores se expresaron como media ± desviación estándar para datos continuos y número (porcentaje) para datos categóricos. Estudiantes t-test, ANOVA unidireccional o prueba de Kruskal-Wallis para variables continuas. x² Se usó la prueba o la prueba exacta de Fisher para los datos categóricos. A PAG< 0,05 se consideró significativo. Se realizó un análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox para encontrar las variables significativas asociadas con el desarrollo de neumonía, la aparición de exacerbaciones agudas y la mortalidad. A PAG-valor de menos de 0,05 se consideró significativo. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software SAS versión 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC, EE. UU.).

Declaración de Ética

El estudio actual fue aprobado por la junta de revisión institucional del Centro Médico de la Universidad de Konkuk (Número de aprobación = 177 KHH1010338). Los datos a los que se accedió cumplían con las normas pertinentes de protección de datos y privacidad. La junta de revisión ética renunció al requisito de consentimiento informado debido a la naturaleza retrospectiva del estudio.

Resultados

Características basales de los pacientes con EPOC

Las características de referencia (n = 978) se presentan en tabla 1; la edad media fue de 64,0 ± 9,6 años, FEV medio₁ fue del 76,0 ± 15,6% (prebroncodilatador), el 52,6% eran fumadores actuales y el 95,9% eran hombres. Las comorbilidades en el momento de la inscripción eran diabetes mellitus (12,2 %), hipertensión (33,2 %), enfermedad arterial coronaria (3,8 %), infarto de miocardio (1,6 %) y accidente cerebrovascular (0,8 %). En el momento de la inscripción, los usuarios de ICS fumaban más, tenían una puntuación EQ-5D más baja y un VEF más bajo.₁y FEV₁/FVC que los usuarios que no son ICS (PAG<0.05) (Suplemento Tabla 2).

tabla 1 Características basales de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Eventos adversos basados ​​en el uso de ICS y la gravedad de la EPOC

En comparación con los no usuarios de ICS, los usuarios de ICS tenían una tasa más alta de neumonía, tuberculosis, exacerbación aguda y cáncer de pulmón. La hospitalización por causas respiratorias fue mayor entre los usuarios de ICS (PAG<0.05) (Tabla 2). La incidencia de cáncer de pulmón fue mayor entre los usuarios de ICS en el subgrupo de EPOC moderada, aunque el número de casos fue pequeño (PAG < 0,05) (Tabla 3). Los ingresos hospitalarios por causas respiratorias fueron mayores entre los usuarios de ICS en los subgrupos de EPOC leve y moderada (Tabla 3) (PAG <0,05). Sin embargo, no había…