El nivel elevado de glucosa en sangre se asocia con una exacerbación grave de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por una obstrucción progresiva y parcialmente reversible del flujo de aire e inflamación de las vías respiratorias.¹ Es la tercera causa principal de mortalidad a nivel mundial, causando 3,23 millones de muertes en 2019, y más del 80% de estas muertes ocurrieron en países de ingresos bajos y medianos (LMIC). La exacerbación aguda de la EPOC (AECOPD) es la principal causa de hospitalización y mortalidad entre los pacientes con EPOC;^2,3 además, la exacerbación grave está relacionada con un alto riesgo de mortalidad temprana y una mediana de supervivencia de solo 3,6 años.⁴ Por lo tanto, identificar y mitigar los factores de riesgo de una exacerbación grave es necesario para mejorar el pronóstico de la EPOC.

La AEPOC puede desencadenarse por una multitud de factores diferentes, incluidas infecciones del tracto respiratorio, diversas exposiciones, exacerbaciones previas, falta de adherencia al tratamiento y comorbilidades asociadas.⁵ La diabetes mellitus es una de las comorbilidades más frecuentes y graves. Las tasas de diagnóstico de Diabetes mellitus entre los pacientes hospitalizados por AEPOC oscilaron entre el 18 % en Suiza⁶ al 40% en la India,⁷ que eran comparativamente mucho más altos que los de la población general. Además, un gran número de estudios han informado que los pacientes con EPOC y diabetes mellitus tienen un alto riesgo de exacerbación grave y muerte.^8,9 Sin embargo, se han realizado pocos esfuerzos para explorar la asociación de la hiperglucemia con el riesgo de exacerbación grave en la EPOC.

El presente estudio tiene como objetivo evaluar el efecto de la hiperglucemia con o sin diabetes mellitus sobre el riesgo de exacerbaciones graves en pacientes con EPOC.

Materiales y métodos

Pacientes

Este fue un estudio observacional prospectivo realizado en pacientes consecutivos ingresados ​​en nuestro hospital debido a una exacerbación de la EPOC entre enero de 2018 y julio de 2019. Se incluyeron pacientes de 40 años o más con un diagnóstico establecido de EPOC. El diagnóstico de EPOC y la exacerbación de la EPOC se determinaron de acuerdo con la definición descrita en las directrices de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) edición 2018.¹⁰ Todos los pacientes tenían un volumen espiratorio forzado posbroncodilatador en 1 s/capacidad vital forzada (FEV1/FVC) < 0,7. Los criterios de exclusión fueron diagnóstico de asma bronquial o afecciones respiratorias crónicas indeterminadas, enfermedad sistémica coexistente con tratamiento prolongado con corticosteroides, malignidad y embarazo o dentro de un período periparto.

Recopilación de datos y resultados

Un total de 526 pacientes cumplieron los criterios de inclusión/exclusión y se dividieron en tres grupos según el nivel de HbA1c al ingreso: nivel bajo de HbA1c (HbA1c <5,7 %, n=204), nivel moderado de HbA1c (HbA1c 5,7–6,4 %, n= 165) y nivel alto de HbA1c (HbA1c ≥6,5 %, n=157) según los estándares de atención de la Asociación Estadounidense de Diabetes.¹¹ Características basales de los pacientes, que incluyen edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), hábito de fumar (nunca fumador, exfumador y fumador), gravedad de la EPOC (estadios GOLD 1–4), puntaje de la prueba de evaluación de la EPOC (CAT) (0–10 , 11-20, 21-30 y 31-40), se registró el número de exacerbaciones graves previas de la EPOC en los últimos 12 meses y las comorbilidades (diabetes, hipertensión y enfermedades cardiovasculares). Todos los sujetos fueron seguidos durante 18 meses.

El resultado primario es la aparición de exacerbaciones graves durante el seguimiento, que se midió mediante entrevista telefónica o revisión de registros médicos cada mes. Los pacientes perdidos en el seguimiento fueron censurados en el momento del último contacto. La exacerbación grave de la EPOC se definió como la necesidad de un ingreso hospitalario de al menos 24 h con un diagnóstico de alta de exacerbación de la EPOC.

Análisis estadístico

Las variables continuas se presentan como media ± SD y se comparan con el uso del análisis de varianza unidireccional (ANOVA), seguido de un análisis de Turquía post-hoc. Todas las variables categóricas se resumieron como recuentos y porcentajes y se compararon mediante la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, según correspondiera. Se utilizó una prueba de rango logarítmico para probar las diferencias en el tiempo hasta la siguiente exacerbación grave entre tres grupos que se presentaron gráficamente mediante curvas de Kaplan-Meier. Se utilizó un análisis de regresión de Cox multivariable para evaluar el valor predictivo de la HbA1c para el momento de la próxima exacerbación grave de la EPOC, después de controlar los posibles factores de confusión, como la edad, el sexo, el IMC, el tabaquismo, la duración de la enfermedad de la EPOC, la frecuencia de hospitalización por AEPOC en los últimos 12 meses, estadios GOLD, puntaje CAT, uso de corticoides, hipertensión y enfermedades cardiovasculares. Estas covariables se han demostrado o tienen el potencial de influir en la asociación. Se evaluó más la relación entre el nivel de HbA1c y el riesgo de exacerbaciones graves en diferentes estadios GOLD y el estado de la diabetes, y se realizaron análisis de regresión de Cox multivariable adicionales. Todas las pruebas fueron bilaterales y una PAGS valor de menos de 0,05 se consideró significativo.

Todos los análisis estadísticos se realizaron con el paquete de software estadístico SPSS (SPSS versión 20.0 para Windows, Armonk, NY: IBM Corp.).

Resultados

Entre 526 pacientes, 13 (2,5%) casos se perdieron durante el seguimiento y se consideraron datos censurados. Las características clínicas de los pacientes de todos los grupos se proporcionan en tabla 1. Se muestra que los pacientes con niveles altos o moderados de HbA1c tenían un IMC y una HbA1c más altos en comparación con los pacientes con niveles bajos de HbA1c (ambos PAGS<0,01). Las proporciones de ≥2 hospitalizaciones por AEPOC en los últimos 12 meses, hipertensión y enfermedades cardiovasculares fueron significativamente mayores en pacientes con niveles altos o moderados de HbA1c que en aquellos con niveles bajos de HbA1c (todos PAGS<0,05). Las diferencias en la edad, el sexo, el tabaquismo, la duración de la enfermedad de la EPOC, el estadio GOLD, la puntuación CAT y el uso de corticosteroides no fueron estadísticamente significativas entre los tres grupos (todos PAGS>0,05).

tabla 1 Características basales de los pacientes

Durante un seguimiento de 18 meses, un total de 141 (26,8 %) pacientes del estudio tuvieron al menos 1 exacerbación grave. La proporción de pacientes que padecieron al menos 1 exacerbación grave fue significativamente mayor (PAGS<0,01) para pacientes con niveles altos de HbA1c (36,3 %) y niveles moderados de HbA1c (25,5 %) en comparación con aquellos con niveles bajos de HbA1c (20,6 %). Como se muestra en Figura 1la curva de supervivencia de Kaplan-Meier mostró que, en comparación con aquellos con niveles bajos de HbA1c, el riesgo de la siguiente exacerbación grave de la EPOC fue significativamente mayor en pacientes con niveles altos de HbA1c (HR=2,77, IC del 95 %: 1,80–4,26; PAGS<0,01) o niveles moderados de HbA1c (HR=2,16, IC 95%: 1,38–3,36; PAGS<0,01).

Figura 1 Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para el tiempo hasta la próxima exacerbación grave de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en pacientes con niveles altos (≥6,5 %), medianos (5,7 %-6,4 %) y bajos (≤5,7 %) de HbA1.

Se realizó un análisis de regresión de riesgos proporcionales multivariable de Cox para explorar la asociación de los niveles de HbA1c con el riesgo de la próxima exacerbación grave de la EPOC (Tabla 2). Se muestra que después de ajustar por posibles factores de confusión, un nivel alto de HbA1c (HR=2.74, 95% IC: 1.70–4.41; PAGS<0,01) y nivel moderado de HbA1c (HR=2,19, IC 95%: 1,39–3,46; PAGS<0,01) se asociaron significativamente con el riesgo de la siguiente exacerbación grave en comparación con un nivel bajo de HbA1c.

Tabla 2 Análisis de regresión de Cox multivariable que explora la asociación de los niveles de HbA1c con el riesgo de la próxima exacerbación grave de la EPOC

Se emplearon análisis de subgrupos para evaluar más a fondo la asociación de los niveles de HbA1c con el riesgo de la próxima exacerbación grave de la EPOC en diferentes estadios GOLD y el estado de la diabetes (Tabla 3). Se muestra que los niveles más altos de HBA1c se asociaron significativamente con un mayor riesgo de la próxima exacerbación grave en cada análisis de subgrupos (todos PAGS<0,05).

Tabla 3 Análisis de regresión de Cox multivariable que explora la asociación de los niveles de HbA1c con el riesgo de la próxima exacerbación grave de la EPOC en diferentes estadios GOLD y estado de la diabetes

Discusión

Nuestro estudio mostró que las proporciones de pacientes que padecían al menos una exacerbación grave eran del 36,3 % y del 25,5 % para los pacientes con niveles altos y moderados de HbA1c, respectivamente, que eran significativamente más altos que aquellos con niveles bajos de HbA1c (20,6 %). Además, en comparación con los niveles bajos de HbA1c, tanto los niveles altos como los moderados de HbA1c se asociaron significativamente con un mayor riesgo de la siguiente exacerbación grave de la EPOC.

En comparación con la población general, se informa que los pacientes con EPOC tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes, y el riesgo aumenta junto con la gravedad de la enfermedad.¹² Las concentraciones elevadas de glucosa, a su vez, pueden estimular directamente el crecimiento de bacterias y/o promover la interacción entre las bacterias y el epitelio de las vías respiratorias.^13,14 En pacientes con EPOC, la presencia de diabetes puede favorecer una evolución desfavorable en cuanto a la resolución de la infección. Un número creciente de estudios ha informado que los pacientes con EPOC y diabetes mellitus tienen un alto riesgo de exacerbación grave y muerte. En un estudio observacional prospectivo con un seguimiento máximo de 18 meses se detectó la presencia de diabetes mellitus que aumentaba el riesgo de ingreso hospitalario por agudizaciones de la EPOC (OR=2,64, IC 95%: 1,09-6,56; PAGS=0,033).⁹ Otro estudio prospectivo de cohortes indicó que los pacientes con EPOC y diabetes estaban significativamente asociados con un mayor riesgo de muerte (OR = 3,38, IC del 95 %: 1,08–13,89; PAGS=0,037).⁸

Aunque la asociación de la diabetes con la exacerbación grave de la EPOC está bien establecida, la relación entre la hiperglucemia y los resultados adversos después de la EPOC sigue siendo controvertida. Nuestros resultados contrastan con un estudio previo,¹⁵ en el que el análisis de regresión de Cox mostró que los niveles de HbA1c al ingreso no eran predictores del tiempo hasta la próxima exacerbación moderada o grave de la EPOC (HR=1,00, IC 95%: 0,80-1,25; PAGS=0,98) ni del tiempo hasta la próxima exacerbación grave de la EPOC (HR=0,90, IC 95%: 0,74-1,33; PAGS=0,96). Además, la HbA1c al ingreso no fue predictor de mortalidad (HR=0,97, IC 95%: 0,59-1,58; PAGS=0,9). Cabe señalar que el tamaño de la muestra en este estudio es de solo 156, lo que puede no ser suficiente para detectar la asociación de los niveles de HbA1c con resultados adversos en la EPOC. Además, los niveles continuos de HbA1c en lugar de las variables de estratificación se utilizaron como variable independiente, lo que aumentó la dificultad de producir una asociación significativa.

Este estudio presenta algunas limitaciones. En primer lugar, aunque la misma enfermera utilizó el mismo dispositivo para todas las espirometrías, no se puede descartar por completo la variabilidad en los resultados de la espirometría. En segundo lugar, no pudimos recopilar información sobre posibles factores de confusión, como la tasa de inflamación, la actividad física, el estado de movilidad funcional, la fuerza muscular y los aspectos socioculturales y la influencia de…