Encuesta nacional de asma refractaria con bronquiectasias por subtipos inflamatorios

Razón fundamental

Las bronquiectasias y la bronquiolitis son diagnósticos diferenciales del asma; además, son factores asociados a un peor control del asma.

Objetivo

Determinamos los cursos clínicos de bronquiectasias/asma complicada con bronquiolitis por subtipos inflamatorios, así como los factores que los afectan.

Métodos

Realizamos una encuesta sobre el asma refractario con bronquiectasias/bronquiolitis sin fibrosis quística en Japón. Los casos se clasificaron en tres grupos, según el último nivel fraccional de NO exhalado (FeNO) (32 ppb para el umbral) y los recuentos de eosinófilos en sangre (320/µL para el umbral): alto (tipo 2-alto) o bajo (tipo 2 -bajo) FeNO y eosinófilos y alto FeNO o eosinófilos (tipo 2-intermedio). Se analizaron los cursos clínicos en grupos y los factores que los afectan.

Resultados

En total, se notificaron 216 casos de 81 establecimientos y se estratificaron 142: 34, 40 y 68 en los grupos tipo 2-alto, -intermedio y -bajo, respectivamente. La frecuencia de bronconeumonía y exacerbaciones que requirieron antibióticos y las tasas de detección de bacterias gramnegativas fueron más altas en el grupo de tipo 2 bajo. Ochenta y siete casos habían emparejado los datos disponibles más recientes y más antiguos de FeNO y recuentos de eosinófilos; se analizaron en busca de patrones de transición inflamatoria. Entre los grupos anteriores de tipo 2 alto e intermedio, el 32 % había hecho una transición reciente al grupo bajo, al que contribuyeron el FeNO relativamente bajo en el pasado y el uso de corticosteroides orales. Por último, en los casos tratados con dosis moderadas a altas de corticoides inhalados, las frecuencias de exacerbaciones que requirieron antibióticos fueron mayores en los casos con lesiones más graves de las vías respiratorias y menor FeNO.

Conclusiones

El asma refractaria complicada con bronquiectasias/bronquiolitis es heterogénea. En pacientes con síntomas de esputo y FeNO bajo, la colonización de las vías respiratorias por bacterias patógenas y los episodios infecciosos son comunes; por lo tanto, los corticosteroides deben usarse con cuidado.

Se sabe que las bronquiectasias son una comorbilidad importante y un diagnóstico diferencial del asma grave [1, 2]. Estudios previos han demostrado que los pacientes con asma complicada con bronquiectasias tienen enfermedad refractaria con exacerbaciones frecuentes [3]uso de antibióticos y bronconeumonía [4]. Sin embargo, no existe una guía apropiada para el manejo del asma refractaria complicada con bronquiectasias, que puede derivarse de la naturaleza heterogénea de esta condición.

El asma se caracteriza típicamente por inflamación alta eosinofílica tipo 2 y la bronquiectasia en el asma se ha asociado comúnmente con aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA), es decir, bronquiectasia eosinofílica. Incluso en pacientes con asma complicada con bronquiectasias distintas de la ABPA, los recuentos promedio de eosinófilos en sangre no disminuyen. [1, 5]. Además, los estudios sobre bronquiectasias sin asma o ABPA han demostrado que los fenotipos predominantemente eosinofílicos representan aproximadamente el 20% de los pacientes con bronquiectasias. [6, 7]. Mientras tanto, la bronquiectasia se ha caracterizado típicamente por infección recurrente de las vías respiratorias e inflamación neutrofílica de las vías respiratorias. Los niveles bajos de óxido nítrico exhalado fraccionado (FeNO) se han descrito como marcadores de bronquiectasias comórbidas en el asma [4] y exacerbaciones infecciosas en pacientes tratados con anticuerpos anti-interleucina (IL)-5 para el asma grave [8]. En conjunto, los pacientes con asma con bronquiectasias comórbidas son heterogéneos, incluidos los fenotipos tipo 2 alto y tipo 2 bajo. Sin embargo, se desconocen sus características y curso clínico según fenotipos inflamatorios.

Además, los casos con bronquiectasias a menudo se acompañan de hallazgos de tomografía computarizada (TC) que sugieren bronquiolitis infecciosa crónica. [9]. Sin embargo, rara vez se han discutido los efectos del asma con bronquiolitis comórbida, a excepción de la bronquiolitis eosinofílica. [10]. Por lo tanto, el propósito de este estudio a nivel nacional fue caracterizar a los pacientes con asma complicada con bronquiectasias/bronquiolitis, clarificar sus cursos clínicos estratificándolos a través de los recuentos de FeNO y eosinófilos en sangre, y examinar el papel de estos dos marcadores en el manejo del paciente.

Diseño del estudio y población de estudio

El estudio BEXAS (bronquiectasias y asma) fue una encuesta nacional realizada en instalaciones acreditadas y afiliadas de la Sociedad Respiratoria Japonesa y la Sociedad Japonesa de Alergología. Se incluyeron pacientes con asma refractaria complicada con bronquiectasias o bronquiolitis, o ambas, con antecedentes de visitas entre enero de 2015 y septiembre de 2019. Los casos incluidos fueron resistentes al manejo estándar independientemente de las dosis de corticosteroides inhalados (ICS) y tenían síntomas de esputo. La bronquiectasia se definió como una relación broncoarterial agrandada de > 1,1 o la falta de estrechamiento de una vía aérea hacia la periferia. La evaluación detallada de las bronquiectasias se muestra en el archivo adicional 1. Se excluyeron las bronquiectasias de tracción por neumonía intersticial fibrótica, enfermedades por micobacterias no tuberculosas, fibrosis quística y bronquiolitis aguda.

Cuestionarios

La encuesta solicitó a los médicos asistentes la siguiente información: datos demográficos básicos, historial médico, momento y base del diagnóstico de asma, momento del diagnóstico y patrones morfológicos e inflamatorios de las lesiones de las vías respiratorias, es decir, bronquiectasias y bronquiolitis, los últimos y anteriores tratamientos y su efectividad, datos de laboratorio más recientes y más antiguos en 5 años, datos radiológicos más recientes y más antiguos (o en el momento del diagnóstico), frecuencias de exacerbaciones que requirieron corticosteroides sistémicos y antibióticos en los últimos 2 años y frecuencias de bronconeumonía e ingreso hospitalario debido a exacerbaciones en los últimos 5 años años. El uso de corticosteroides orales (OCS) a largo plazo se definió como el uso regular actual o anterior de OCS. Los casos con ABPA se excluyeron de este análisis, ya que se consideró una entidad clínica separada en función de su respuesta a los tratamientos establecidos. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética Médica de la Universidad de Kyoto (R2168).

análisis estadístico

Los análisis se realizaron utilizando JMP versión 15. Se compararon dos o más grupos utilizando el χ² prueba exacta de Fisher, prueba de la suma de rangos de Wilcoxon y prueba de Kruskal-Wallis, cuando se considere apropiado. Se realizaron pruebas de comparación múltiple utilizando la prueba de Steel-Dwass. Se utilizó la prueba de rango con signo de Wilcoxon para comparar muestras emparejadas. Los detalles se muestran en el archivo adicional 1. Se consideró significativo un valor de p < 0,05. Los datos se muestran como medias (DE).

Características de los pacientes y estratificación por inflamación tipo 2

En total, respondieron 81 establecimientos, en los que se devolvieron 216 casos, y el 35,2% eran hombres y la edad media (DE) fue de 64,7 (14,6) años. El 59% de los pacientes tenían asma grave (los detalles se muestran en el archivo adicional). El período medio desde el diagnóstico de asma hasta el diagnóstico de bronquiectasias/bronquiolitis fue de 14,4 (17,9) años (n = 180), y las medias de los recuentos actuales de eosinófilos en sangre y los niveles de FeNO fueron 378 (515)/μL (n = 198) y 40 (45) ppb (n = 154), respectivamente.

En primer lugar, se determinaron los niveles actuales de FeNO y de eosinófilos en sangre que reflejaban la presencia de bronconeumonía en los últimos 5 años mediante un análisis de la curva de características operativas del receptor (ROC) (fig. 1). Los mejores umbrales se establecieron con un nivel de FeNO de 32 ppb y un recuento de eosinófilos en sangre de 321/μL. Usando el nivel de FeNO de 32 ppb y el recuento de eosinófilos en sangre de 320/μL como umbrales, los casos con datos actuales sobre los dos marcadores de tipo 2 se clasificaron en los siguientes tres grupos: FeNO y eosinófilos altos (tipo 2-alto, n = 34) , FeNO o eosinófilos altos (tipo 2-intermedio, n = 40) y FeNO y eosinófilos bajos (tipo 2-bajo, n = 68) (Fig. 1). Los detalles sobre los 142 casos estratificados y los 74 casos restantes se presentan en Archivo adicional 1: Resultados y Tabla S1.