Enfoque Biopsicosocial: Errores que He Cometido – Parte 1

En los últimos 10 años, la evidencia científica (junto con una mejor traducción del conocimiento) ha ayudado a mover la rehabilitación de un modelo biomédico, que se enfoca únicamente en factores biológicos de salud, a un modelo más biopsicosocial (BPS). Esto considera el papel de los factores psicológicos y sociológicos además de los factores biológicos en la salud de un cliente. Si bien esto ha mejorado nuestra comprensión del dolor y la rehabilitación a pasos agigantados, traducirlo a la práctica no es fácil. Hace unos años, me di cuenta de que somos la primera generación de terapeutas en utilizar el modelo BPS a gran escala y, como tal, se cometerán errores.

En esta serie de dos partes, comparto los errores que he cometido (y he visto cometer a otros médicos) al implementar el modelo BPS en la práctica. Esta fue una serie difícil de escribir y algo que debatí durante un tiempo, pero es importante compartir esto para permitir que los médicos y los estudiantes no cometan estos errores en el futuro.

Una persona que me ayudó a aplicar el modelo BPS en la práctica fue el Dr. Mike Stewart. Tomé su curso Know Pain hace unos años y sigue siendo uno de los mejores cursos a los que he asistido. También tiene una Masterclass sobre Una guía práctica para la terapia del dolor persistente.

Con eso fuera del camino, estos son algunos de los errores que he cometido y que he visto cometer a otros médicos.

1 – Intentar hacerlo todo durante la evaluación y el tratamiento

Si lee lo suficiente sobre evaluaciones, se supone que debe escuchar la historia del paciente; explorar creencias, comportamientos y el impacto del dolor en la vida de un paciente; construir una buena relación; tomar signos vitales; hacer una evaluación psicosocial y física exhaustiva; establecer objetivos INTELIGENTES; hacer un tratamiento práctico; dar ejercicios; hacer que el cliente le repita los resultados de la consulta; y trazar un plan de tratamiento completo. Suspiro. No sé ustedes, pero eso parece mucho que hacer en una hora. Especialmente si trabaja con clientes que pueden tener presentaciones complejas, múltiples comorbilidades o lesiones, importantes limitaciones de movilidad y/o barreras del idioma.

No me malinterprete: debe descartar señales de alerta, obtener un diagnóstico, comenzar el tratamiento y construir una alianza terapéutica razonablemente buena con su paciente. Si bien una hora está bien para clientes “no complejos” que hablan bien inglés, si muerdes más de lo que puedes masticar, puedes encontrarte con problemas como:

• Pacientes que se sienten apurados en una evaluación
• Los clientes se sienten muy adoloridos después de demasiadas pruebas y no quieren volver a reservar
• Múltiples áreas evaluadas y tratadas en ese momento pero no muy bien
• Clientes que se sienten molestos porque no recibieron ningún tratamiento práctico durante la primera sesión

Sin embargo, ahora uso un enfoque diferente. Con cada evaluación, me gusta establecer expectativas sobre cómo será la sesión desde el principio. Donde trabajo, los clientes completan un cuestionario de admisión en línea por adelantado que ayuda a resaltar sus áreas de preocupación.

• Si es un cliente que tiene 1 área o 2 áreas vecinas (es decir, cuello/hombro, espalda/cadera) afectadas, entonces no es gran cosa.
• Si se trata de 2 partes del cuerpo “no vecinas” y/o un cliente que puede tener un poco de barrera del idioma, les daré la opción de:
  • R: Evalúo 1 área (2 si están conectadas) y tengo tiempo para el tratamiento en esa área (abordando las otras cosas más tarde) O
  • B: Evalúo ambas áreas, pero afirmo que es posible que no haya mucho tiempo para el tratamiento práctico después.
• Si se trata de un cliente que tiene más de 2 partes del cuerpo “no vecinas” afectadas, solo declaro que no puedo evaluarlas y tratarlas todas de manera efectiva en una sola sesión.

Si se trata de una condición de “cuerpo completo” como la artritis reumatoide o la fibromialgia, a menudo usaré un estilo de prueba de evaluación de movimiento funcional selectivo. Esto incluye algunas pruebas de fuerza corporal total y cualquier evaluación detallada específica que sea relevante para las preocupaciones y necesidades de mis clientes durante el examen físico. Desafortunadamente, en estas situaciones no siempre puedo darme el lujo de tomar 2 o 3 citas para hacer un examen detallado de pruebas activas/pasivas/resistivas/especiales para cada articulación del cuerpo mientras realizo todas las demás cosas que necesito hacer. Además, no quiero que estos clientes altamente sensibilizados se sientan intolerablemente adoloridos después.

• También escojo y elijo lo que se debe hacer el primer día y lo que se puede dejar para sesiones posteriores. Por ejemplo: si su cliente se lastimó la pantorrilla y el tendón de la corva jugando al fútbol, ​​¿necesita hacer una prueba de elevación máxima de la pantorrilla el día 1?

Algunos clientes pueden querer una plétora de partes del cuerpo evaluadas y tratadas en la misma sesión y algunos (particularmente aquellos que pueden haber tenido esto antes de un proveedor anterior) pueden esperar estar en la mesa de tratamiento durante 5-10 minutos sin mucho de un evaluación. En esas situaciones, educo a los clientes sobre la importancia de una evaluación y un diagnóstico apropiados. Pero, en última instancia, si todavía quieren una evaluación y un enfoque de tratamiento resbaladizos, no soy el terapeuta para ellos.

2 – Ir demasiado lejos en una dirección o en la otra

He cometido el error de ir demasiado lejos en la dirección biomecánica o psicosocial. A veces, incluso cuando no lo he hecho, se puede malinterpretar que estoy yendo demasiado lejos en un sentido o en el otro. Desafortunadamente, los clientes pueden pensar “oh, son todos factores psicosociales” o “oh, son todos mis músculos débiles”. Esto ilustra la importancia de tener una evaluación completa y un proceso de razonamiento clínico Y asegurarse de que el cliente entienda lo que está pasando.

Aquí también es donde un truco como la “prueba de Kieran O’Sullivan” de hacer que el paciente le explique los hallazgos puede hacer una gran diferencia en la confirmación de la comprensión.

3 – Reserva insuficiente

Este es uno que llama menos la atención. A veces, los médicos de BPS pueden estar preocupados por la sobreventa de pacientes como:

• No queremos que los pacientes dependan de nosotros
• No queremos agotar todos los beneficios de un cliente
• No queremos que se nos considere más preocupados por el dinero que por la atención al paciente.

En realidad, como ocurre con muchas situaciones de atención de pacientes, la respuesta no tiene por qué ser blanco o negro y depende de cada caso. No me malinterpreten, reservar un esguince de tobillo de rutina o un caso de dolor de espalda agudo que probablemente se recuperará por sí solo durante 3 sesiones a la semana durante 12 semanas es probablemente una exageración. A menos que esté trabajando con un cliente que está comenzando en un nivel bajo y/o un cliente que está trabajando hacia demandas de actividad muy altas.

Dicho esto, admito que a veces estaba tan preocupado por hacer que un plan se ajustara al seguro de un paciente que no tenía reservas suficientes y no tuve suficiente seguimiento constante en las primeras etapas para asegurar que progresaran adecuadamente. Este fue especialmente el caso de los clientes que estaban pagando y solo los vi una vez cada 2-3 semanas, lo que provocó un progreso inconsistente. En retrospectiva, incluirlos con más regularidad en la parte delantera les habría ayudado a progresar más rápido e incluso podría haberles ahorrado dinero a largo plazo. Su recuperación se habría maximizado de manera rápida y efectiva en lugar de prolongarla durante un período prolongado.

Les digo a los pacientes y profesionales que siempre recomiendo la frecuencia de tratamiento que considero ideal. Esta frecuencia depende de los siguientes factores:

• ¿Tu paciente está mejorando o no?
  • Si está recuperada en un 90 %, no me importa hacer un seguimiento una vez cada 3 o 4 semanas. Pero si su dolor de hombro sube y baja, no me siento cómodo bajando a esa frecuencia baja hasta que las cosas estén más estables.
• ¿Es su paciente del tipo que podría ir de un modo a toda prisa?
  • A veces, los clientes con una hernia de disco sintomática pueden mejorar o empeorar muy fácilmente y deben concentrarse en la postura y el movimiento en esas primeras etapas. O por otro lado, una joven que acaba de salir de un MVA, altamente sensibilizada y temerosa, puede necesitar mucho refuerzo constante para asegurarse de que no se “cierre” por completo y evite la actividad cada vez que aparece el dolor. Por el contrario, un cliente tranquilo que solo tiene un poco de dolor de espalda después de correr demasiado no necesita mucha frecuencia de tratamiento.
• ¿Existe una necesidad indicada de terapia manual?
  • Su cliente postoperatorio de ACL, que comienza tarde la terapia, tiene protección de los isquiotibiales y un ROM de extensión de rodilla limitado necesitará terapia en persona varias veces por semana para recuperar ese ROM perdido. Por el contrario, es posible que un cliente no operado que tiene un ROM completo no necesite urgentemente mucha terapia manual y se le puede reservar con menos frecuencia.
  • En cuanto al viejo tema debatido de la dependencia del paciente de la terapia manual, debe analizarse caso por caso.
• ¿Qué tan rápido estás progresando en los ejercicios?
  • Un niño sano de 16 años que se torció el tobillo la semana pasada y no necesita muletas probablemente pueda progresar en los ejercicios varias veces por semana. Por el contrario, una mujer de 70 años que tiene osteoporosis y es tan sedentaria y está tan desacondicionada que carece de fuerza cuádruple de Grado 3 puede necesitar trabajar en esos ejercicios por un tiempo antes de que pueda progresar más.

En última instancia, es posible que los pacientes no puedan reservar con la frecuencia recomendada debido al tiempo, la capacidad financiera y las diferencias individuales. Esto también requiere flexibilidad por parte del terapeuta. La frecuencia del tratamiento también se puede ajustar según el progreso y las necesidades del cliente. Sin embargo, me ha resultado muy liberador olvidarme de los seguros y concentrarme en recomendar lo que creo que es correcto.

Conclusión

En este artículo, hemos cubierto tres de los errores más grandes que he cometido dentro de un modelo de fisioterapia BPS. en la siguiente pieza¡cubriremos los cuatro restantes!