Hombro congelado: ¿cómo lo tratamos?

by | 11 de Feb, 2023 | 0 comments

 

 

Una vez detectado, parece prudente saber cómo ayudar a la persona que espera ansiosa una estrategia/plan tuyo para devolverle algo de calidad a su vida, ¿sí? Bien.

 

¿Qué intervenciones están disponibles para tratar el hombro congelado?

 

Terapia física

  • Terapia de ejercicio, terapia manual, educación, etc. etc.
  • No incluyo modalidades, Técnica Neil Asher, acupuntura (soz).

Terapia de inyección

  • hidrodilatación
  • Inyección intraarticular de esteroides de bajo volumen
  • Inyección subacromial de esteroides

Cirugía

  • Liberación capsular
  • Manipulación bajo anestesia

Como saben, soy fisioterapeuta/fisioterapeuta (ya saben a lo que me refiero), por lo que mi preferencia se inclina en gran medida hacia el tratamiento no quirúrgico de cualquier afección, y la FS no es una excepción. De hecho, la cirugía en este grupo debe considerarse en su mayoría contraindicada, excepto en casos raros en los que todos los demás tratamientos han fallado y la persona con dolor está buscando una escalada de atención. En consecuencia, dado que soy el autor, esta revisión analizará la evidencia detrás de la fisioterapia (en algunas de sus formas) y la terapia de inyección.

 

¿Cuál es la evidencia para la fisioterapia?

Esta es una pregunta engañosa (que me he hecho extrañamente) porque la fisioterapia incluye casi todo lo que hay bajo el sol. Frustrantemente, esto afecta la evidencia disponible. La fisioterapia en la literatura puede incluir; masajes, movilizaciones, manipulación, terapia de ejercicios, educación, terapia con láser, ROM pasivo, acupuntura, punción seca (créanme, la lista continúa). La fisioterapia parece ser una intervención bastante heterogénea y, por lo tanto, se vuelve casi imposible medir su efectividad cuando se analiza sistemáticamente. Para disipar este problema metodológico, lo dividiré en:

  • Terapia de ejercicio
  • Terapia manual
  • Desearía poder incluir la educación aquí, pero no hay suficiente evidencia en el hombro congelado

Para que esta revisión sea algo breve (con suerte, no más de 10 minutos de lectura), me centraré en lo que creo que son las pruebas importantes que podrían influir en su Rx de FS.

Si habla con cualquier cirujano ortopédico (bueno, la mayoría de todos modos), a menudo le dirán que la fisioterapia es en gran medida ineficaz para la FS. La fisioterapia obtuvo un mal nombre en la Mx de FS debido a ESTE (1) estudio publicado en 2004, que establece categóricamente que la fisioterapia intensiva fue PEOR para FS Mx en comparación con la “negligencia supervisada” (paciente que hace ejercicios sin supervisión en casa con un control ocasional). -en de fisio) (Imagen 1). Mirando hacia atrás en este estudio, en realidad es bastante fascinante. Los 2 grupos eran:

  1. Fisioterapia intensiva (movilizaciones fuertes de GHJ y estiramientos durante 2 años)
  2. Realización independiente de ejercicios AROM dentro de los límites del dolor y educación de la patología y estímulo para permanecer activo y participar en el deporte/ocio como sea posible.

Al analizar esta metodología, no me sorprende que el grupo 2 (negligencia supervisada) se desempeñara mejor. Así es como debemos manejar a la mayoría de las personas con una enfermedad crónica o presentación de dolor. Básicamente, este grupo recibió:

  • Tranquilidad y educación de que, a menudo, el dolor y la patología de la FS mejorarán con el tiempo (aunque es posible que no se resuelvan por completo)
  • Estímulo para mantenerse activo y participar en actividades sociales o de ocio (es decir, no catastrofizar y seguir viviendo)
  • Mejora de la autoeficacia a través de un desempeño juicioso e independiente de HEP
  • ¡Reducción del riesgo de hipervigilancia por no hablar sobre su dolor o limitaciones varias veces a la semana durante 2 años!

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El grupo de fisioterapia intensiva puede haberse vuelto dependiente del cuidado pasivo (autoeficacia reducida), hipervigilante sobre el dolor y la disfunción, y su complejo de dolor/síntoma fue provocado e irritado por el ejercicio o tratamiento doloroso frecuente. 15 años después, creo que hemos aprendido la lección de esto. ESPERO que la fisioterapia haya progresado y podamos reconocer que el tratamiento excesivo puede quitarle el control interno a una persona.

Calificaré esta declaración; no se olvide del individuo en estos estudios. Debe tratar a la persona que está frente a usted mientras hace todo lo posible para aplicar la evidencia disponible. Una persona específica puede requerir un régimen personalizado basado en su perfil de personalidad único, creencias, cogniciones, probabilidad de cumplimiento, irritabilidad de los tejidos, etc. no cree una dependencia).

Otra cosa sobre este famoso artículo: fue muy mal ejecutado con un alto riesgo de sesgo:

  • No se describió el ocultamiento de la asignación
  • Sin descripción del proceso de aleatorización
  • Sin cegamiento de los evaluadores
  • Distribución desigual de hombres y mujeres.

Recuerde esto cuando interprete este estudio.

 

¿Cuál es la evidencia para la fisioterapia?

Ok, ahora que el estudio está fuera del camino, pasemos a la terapia de ejercicios. Esta es mi intervención de elección para FS (quién lo hubiera pensado). ¿Sí? ¿Cuál es la evidencia? Es cierto que es inestable, como todo lo demás para el Mx de FS. Una revisión Cochrane (2) sugiere que el ejercicio en combinación con la terapia manual probablemente no sea mejor que una inyección intraarticular de corticosteroides. Sin embargo, la terapia de ejercicio puede proporcionar mejoras en el ROM y el éxito informado por el paciente en comparación con una inyección.

Recientemente se ha demostrado que el fortalecimiento específico para el hombro congelado es efectivo en comparación con un grupo de control (3). En este ensayo controlado aleatorizado, se realizó un régimen bastante básico de fuerza del manguito rotador que incluía ejercicios isotónicos e isométricos, además de algo de terapia manual y TENS. Esto se comparó con solo un grupo de terapia manual y TENS. No me sorprende que los resultados favorecieran significativamente al grupo de fortalecimiento activo para: dolor, ROM y función. ¿Fueron las mejoras en la fuerza lo que ayudó o el ACTO DE FORTALECIMIENTO? Probablemente una combinación de ambos, pero hay muchos efectos positivos no específicos de fortalecimiento, carga y movimiento en general. Escribiré un blog sobre esto en algún momento.

Mi estudio favorito sobre el ejercicio en el hombro congelado es este estudio de Russell et al 2014 (4). Esencialmente, comparó el ejercicio supervisado en un grupo VS el ejercicio independiente en el hogar VS la fisioterapia individual. El grupo que mejor se desempeñó de manera integral fue el que realizó ejercicio supervisado en un ambiente grupal (Imagen 2). La parte intrigante de este estudio fueron las mejoras en las puntuaciones de ansiedad y depresión en el grupo de ejercicio supervisado. Esto se correlacionó muy bien con reducciones en el dolor y mejoras en la función. ¿Qué quiere decir esto? Mi hipótesis es que el ejercicio en un entorno grupal promueve la inclusión y la pertenencia social, la reducción de la evasión del miedo debido al apoyo de los compañeros (¡y tal vez la competencia!), más responsabilidad y cumplimiento debido a que no quiere defraudar a los demás (?), y todo el efectos positivos no específicos del ejercicio, como la liberación de endorfinas, etc. Todos estos factores pueden atenuar los sentimientos de depresión y ansiedad y sabemos que estas condiciones psicológicas están asociadas con el dolor persistente.

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Este es un buen estudio de Lamplot et al 2018 (5) que muestra mejoras significativas en los resultados de FS con una inyección inicial de corticosteroides intraarticulares seguida de PT supervisado (ROM, fuerza y ​​educación). El elemento de PT supervisado del régimen pudo reducir radicalmente la necesidad de una segunda inyección en comparación con aquellos que no asistieron a PT. Nota importante: no hubo un grupo de control para este estudio, así que interprete con precaución.

 

Terapia manual…

Terapia manual, la indómita y siempre controvertida terapia manual. El tribalismo tiene una comprensión firme de este vago término y parece que estás ávidamente a favor o en contra. Mi respuesta política se encuentra en algún lugar en la oscuridad entre el blanco y el negro o el bien y el mal. Creo que “tocar” tiene un valor real en el tratamiento de personas que se presentan con dolor. Puede ofrecer apoyo o comodidad PERO no corrige ni reubica tejidos/articulaciones. Está mucho más allá del alcance de esta revisión ilustrada profundizar en la terapia manual y su posible mecanismo de acción, pero aquí hay un artículo que puede leer si desea saber más (Bialosky et al 2009) (6).

¿Qué pasa en FS? El jurado está fuera. La terapia manual podría ser movilizaciones, técnicas de tejidos blandos (elija su veneno aquí), punción seca, etc. Gran parte de la evidencia se refiere a las movilizaciones de GHJ.

Las movilizaciones se muestran efectivas en la Mx de FS. PERO probablemente no más que cualquier otra intervención (terapia de ejercicio o inyección) (7). Los estudios han demostrado una mejora en las movilizaciones de alto y bajo grado del GHJ con una tendencia a favor de las movilizaciones de alto grado (8). Tenga en cuenta que nuevamente no hubo un grupo de control, por lo que es imposible decir que la mejora no fue solo una historia natural.

Interpretación de sentido común: la terapia manual puede ser efectiva para reducir la sensibilidad del área dolorosa, puede ayudar a la alianza terapéutica y puede reducir la amenaza, etc. No debe usarse como un tratamiento independiente y debe realizarse solo en el contexto del ejercicio. y la educación siendo los principales pilares de la gestión. Ya sea que elija movilizaciones o masajes de alto o bajo grado o lo que sea, tenga en cuenta las expectativas, las creencias y la irritabilidad de los tejidos de la persona en su proceso de selección.

 

Terapia de inyección

Me referiré a 3 tipos de inyecciones:

  1. Hidrodilatación (cóctel de cortisona, solución salina y anestésico) (hasta 40 ml) administrada de forma intraarticular mediante guía de tomografía computarizada
  2. Inyección intraarticular de corticosteroides de bajo volumen (típicamente 10 ml)
  3. Inyección subacromial (el viejo clásico)

¿Existe una inyección mágica? ¿Hay un marco de tiempo en el que uno es más apropiado que el otro? Por ejemplo, cuando el dolor es mayor que la rigidez, es mejor una inyección de bajo volumen, y si la rigidez es mayor que el dolor, ¿está indicada una hidrodilatación?

 

Esta revisión se centrará en 5 artículos de alta calidad (brevemente).

El artículo 1 es de Sun et al 2016(9). Esta revisión sistemática y metanálisis concluyó que una inyección intraarticular de esteroides es efectiva para aliviar el dolor, aumentar el ROM y mejorar la función. Un componente negativo de este estudio fue que no hubo ninguna delimitación entre el tipo de inyección (dosis) o la investigación sobre en qué etapa de FS se debe usar una inyección en particular sobre otra (volumen bajo versus volumen alto).

El siguiente es un ECA de Yoon et al 2016(10). Este estudio comparó 3 grupos; el grupo 1 fue una inyección intraarticular (bajo volumen), el grupo 2 fue una inyección subacromial y el grupo 3 fue una inyección de hidrodilatación. Los 3 grupos de inyección mejoraron de manera similar a los 6 meses de seguimiento, pero el método de inyección de hidrodilatación resultó en mejoras más rápidas en todas las medidas en los seguimientos de 1 y 3 meses. Esto es interesante, creo firmemente que un paciente estará a favor de una mejoría más rápida, aunque se normalice a los 6 meses. Ciertamente, en mi experiencia (anecdótica, lo sé), así es.

El artículo 3 es un ECA de Sharma et al 2016(11). Este estudio tuvo nuevamente 3 grupos; el grupo 1 fue la inyección intraarticular de esteroides, el grupo 2 fue la hidrodilatación y el grupo 3 fue el tratamiento habitual (fisio, etc.). Ambos grupos de inyección mejoraron de manera similar, con mejoras significativas que ocurrieron en las primeras 8 a 12 semanas. Los efectos positivos se estancaron a partir de entonces. Ambos grupos de inyección superaron significativamente a la fisioterapia a corto plazo, pero este efecto se perdió después de unos meses, sin que se encontraran diferencias entre los 3 grupos después de 1 año (Imagen 3). Resumen para llevar a casa, las inyecciones ayudaron a corto plazo (tanto en volumen alto como en volumen bajo), pero no fueron mejores que la atención habitual a los 12 meses de seguimiento. Esto significa que no tenemos que acosar a las personas para que busquen una inyección si se muestran renuentes, lo que parece justo. 😉

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A continuación, Robinson et al 2017(12) publicaron un artículo controvertido (para nosotros de todos modos) que analiza el manejo después de una inyección de hidrodilatación, comparando la fisioterapia supervisada con un programa independiente de ejercicios en el hogar. El grupo de fisioterapia supervisada recibió terapia manual, movilizaciones, terapia de ejercicios, etc. En todos los puntos del seguimiento no hubo diferencias entre los grupos después de la inyección, lo que significa que la finalización independiente de un HEP ​​fue…

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