ICS/formoterol en el manejo del asma en la práctica clínica de los neumólogos: una encuesta internacional sobre la estrategia GINA

Antecedentes

Ya no se recomienda el tratamiento con agonistas beta-2 de acción corta (SABA) solos debido a problemas de seguridad. En cambio, el informe actual de la Iniciativa Global para el Asma (GINA) recomienda el uso de la combinación de corticosteroides inhalados (ICS) con el formoterol, un agonista beta-2 de acción rápida/prolongada, aunque el uso en los pasos 1 y 2 todavía no está indicado en la etiqueta. en la UE y en muchos países. Es importante comprender el conocimiento y las opiniones de los médicos sobre el tema con el objetivo final de fomentar la implementación del nuevo enfoque en la práctica clínica.

Métodos

Realizamos una encuesta internacional, dirigida a neumólogos interesados ​​en el manejo de pacientes con asma.

Resultados

La mayoría de los participantes informaron que SABA solo no debe usarse en el tratamiento del asma del Paso 1 de GINA. Se encontró que la combinación de dosis bajas de ICS/formoterol según las necesidades para los pacientes en el paso 1, y las dosis bajas de ICS/formoterol según las necesidades como terapia de alivio en cualquier paso son de uso actual prescrito en sus entornos de la vida real. SABA solo todavía se prescribía a una proporción de pacientes, aunque la opinión de los neumólogos era que ya no debería usarse.

Conclusiones

La mayoría de los especialistas están actualizados y comprenden la relevancia de los cambios en los informes de GINA de 2019. Sin embargo, aún se necesita la difusión e implementación de la nueva estrategia de gestión de GINA.

La Iniciativa Global para el Asma (GINA) revisa críticamente la evidencia sobre el control del asma anualmente y proporciona un conjunto estructurado de recomendaciones [1]. El Informe GINA 2020 mantiene un cambio importante en las recomendaciones de manejo, introducidas en 2019, en relación al tratamiento farmacológico [2]. El tratamiento con agonistas beta-2 de acción corta (SABA) solos, que históricamente ha sido la terapia de elección para pacientes leves (paso 1), y el tratamiento de rescate común para otras etapas ya no se recomiendan debido a problemas de seguridad, ya que el riesgo Se ha informado que el número de exacerbaciones aumenta con su uso regular o frecuente. [1]. El uso de SABA en ausencia de un tratamiento antiinflamatorio eficaz se asoció con un mayor riesgo de exacerbaciones del asma, hospitalización y mortalidad por asma [2,3,4,5].

Por lo tanto, el Informe GINA actual recomienda el uso de la combinación de corticosteroides inhalados (ICS) con el agonista beta-1 de acción rápida/prolongada formoterol en lugar de SABA solo, incluso en los pasos 1 y 2 del tratamiento, donde el uso actualmente aún está fuera de lugar. etiqueta en la UE y muchos países.

En línea con el mismo concepto de incluir un ICS en la medicación de rescate, otro cambio importante que se introdujo en 2019 es que ahora se recomienda la terapia de alivio con dosis bajas de ICS/formoterol según sea necesario como la opción de rescate preferida para cualquier etapa del asma. excepto cuando los pacientes están usando otra combinación de ICS-agonista beta-2 de acción prolongada como controlador [2].

La evidencia de estas recomendaciones fue producida por grandes ensayos controlados aleatorios y por estudios del mundo real. Dos ensayos aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo demostraron la eficacia y seguridad de budesonida-formoterol como terapia de alivio en ausencia de un tratamiento de mantenimiento regular en pacientes con asma leve [6, 7]. El ensayo tripartito SYGMA 1 incluyó pacientes en tratamiento GINA paso 2 e indicó que la combinación de budesonida-formoterol según necesidad fue superior a SABA según necesidad y proporcionó un efecto no inferior en la tasa anual de reducción de exacerbaciones, con una menor exposición a ICS, en comparación con un régimen de ICS de mantenimiento [6]. Los resultados del ensayo SYGMA 2, que incluyó la misma población de pacientes, también indicaron que la combinación budesonida-formoterol según necesidad no era inferior en comparación con el régimen de mantenimiento de ICS más SABA según necesidad para reducir la tasa de exacerbaciones en pacientes con asma leve [7].

Más recientemente, los ensayos controlados aleatorios de etiqueta abierta confirmaron los hallazgos de los estudios SYGMA. El ensayo Novel START (Novel Symbicort Turbuhaler Asthma Reliever Therapy), investigó la terapia de alivio de budesonida-formoterol utilizada según la necesidad en adultos con asma leve que habían sido tratados solo con SABA según la necesidad, en comparación con la terapia de mantenimiento con ICS más como SABA necesario o solo SABA según sea necesario. Este fue un estudio abierto en el ámbito de la práctica clínica y demostró la validez externa de SYGMA 1 y 2 [8]. El estudio PRACTICAL abierto, aleatorizado, realizado en 15 unidades clínicas de atención primaria o hospitalarias y prácticas de atención primaria, mostró que la incidencia de exacerbaciones graves fue menor con budesonida-formoterol a demanda que con budesonida de mantenimiento más terbutalina a demanda [9].

Dado que los Informes GINA recientes introdujeron cambios históricos en las recomendaciones para el tratamiento del asma, es importante comprender el conocimiento y las opiniones de los médicos sobre el tema con el objetivo final de fomentar la implementación del nuevo enfoque en la práctica clínica. En particular, estos temas incluyen el conocimiento de la evidencia actual sobre el tratamiento del asma leve, la implementación de guías en la práctica clínica y la diferencia relacionada entre diferentes entornos clínicos o en diferentes áreas geográficas, con un énfasis particular en la aceptación de los cambios en el 2019 Informe GINA de los médicos.

Dado que las encuestas se utilizan ampliamente para investigar la perspectiva de los médicos en el tratamiento del asma [10,11,12,13]hemos realizado una encuesta internacional, dirigida a neumólogos interesados ​​en el manejo de pacientes con asma, con el objetivo de conocer su opinión/comportamiento sobre los cambios introducidos en el Informe GINA de 2019 y evaluar la existencia de alguna diferencia entre países.

Participantes y métodos

Selección de participantes

Se invitó a responder a la encuesta a neumólogos de diferentes países, identificados en una base de datos propia. Se involucraron diferentes países para reunir una muestra adecuada para abordar la pregunta de investigación con un enfoque global. Los médicos podrían ser invitados si tenían más de 5 años de experiencia clínica en enfermedades respiratorias, los pacientes con asma representaban al menos el 25 % de su práctica en el último mes y al menos el 80 % de sus pacientes eran sujetos adultos (≥18 años). .

La encuesta se desarrolló con la ayuda de un tercero independiente, con amplia experiencia en investigación de mercado en el entorno farmacéutico (DoxaPharma, Milán, Italia), y luego se compartió con los autores para debates a través de varias reuniones en línea hasta llegar a un acuerdo final. . Luego, el cuestionario se entregó en línea a través de una entrevista web asistida por computadora. El cuestionario contenía 42 preguntas. Se incluyeron preguntas abiertas y cerradas (opción múltiple, con respuestas únicas o múltiples permitidas). Las entrevistas fueron anónimas. El nivel de acuerdo se midió mediante una escala de Likert de 5 puntos. Los datos fueron analizados por estadística descriptiva.

La versión en inglés del cuestionario de la encuesta se presenta como material suplementario.

Descripción de la muestra

La encuesta se realizó en línea de enero a febrero de 2020. Un total de 160 neumólogos de Italia, Alemania, Países Bajos, Brasil, China y Rusia respondieron el cuestionario. Diez neumólogos eran de Holanda, 30 de cada uno de los demás países. En total, el 59% de los participantes tenía más de 46 años y el 53% tenía más de 15 años de experiencia clínica como neumólogos (Tabla 1).

En promedio, los pacientes con asma representaron el 47% de las visitas de pacientes cada mes. Entre los pacientes con asma, el 27 % tenía enfermedad leve, el 43 % enfermedad moderada y el 30 % asma grave, como se esperaba en un entorno de atención especializada. El seguimiento de los pacientes con asma se realizó en promedio cada 3 a 4 meses por el 45 % de los participantes (con variaciones por país del 43 % en Italia al 57 % en Alemania), según la gravedad.

Practica actual

El tratamiento prescrito con mayor probabilidad para los pacientes en el paso 1 de GINA fue dosis bajas de ICS/formoterol según necesidad para el 44 % (hasta el 57 % en Brasil) de los médicos. Se informó que se prescribieron dosis bajas de ICS/formoterol a demanda a un promedio del 37 % de los pacientes (hasta 49 % en Brasil), seguido de dosis bajas de ICS a demanda. Entre los pacientes en el paso 1, a quienes se les recetó dosis bajas de ICS/formoterol, el 51 % recibió una receta de budesonida-formoterol y el 44 % recibió una receta de dipropionato de beclometasona-formoterol. En total, el 95% de los médicos siguió esta estrategia propuesta por GINA en el paso 1 y verificó la adherencia de los pacientes a la terapia prescrita, ya sea mediante una entrevista en las visitas de seguimiento o pidiendo a los pacientes que completaran un diario. Los diarios se usan con mayor frecuencia en China (67%) y nunca se usan en los Países Bajos.

El tratamiento de alivio con mayor probabilidad de prescripción en cualquier paso fue dosis bajas de ICS/formoterol según necesidad para el 61 % de los médicos. Actualmente se prescribe al 52 % de los pacientes (con variaciones del 36 % en Holanda al 74 % en Brasil (fig. 1). Entre los pacientes a los que se les recetó dosis bajas de ICS/formoterol a demanda como alivio, el 50 % recibió budesonida-formoterol y el 48 % dipropionato de beclometasona-formoterol, mientras que el otro 2 % usó otras formulaciones.

Se prescribió SABA según necesidad al 47 % de los pacientes, y el 38 % de los médicos lo consideró como la terapia de alivio que prescribirían con mayor frecuencia.

Un total del 82% de los neumólogos informaron que la identificación de los fenotipos de asma desde la primera etapa del diagnóstico fue importante para guiar los enfoques terapéuticos personalizados.

Se informó que la evaluación de los factores de riesgo para las exacerbaciones la realiza el 33% de los médicos solo cuando ocurre una exacerbación.

Impulsores para la decisión de tratamiento

Algunas preguntas investigaron los criterios utilizados por los participantes para prescribir un régimen terapéutico para el asma, en su práctica clínica. Las decisiones de tratamiento en pacientes con asma se basaron principalmente en los resultados clínicos, como el control de los síntomas, que fue el factor más importante en el 48 % de los casos. Las características del fármaco, como la seguridad y el costo, también fueron criterios importantes; por el contrario, rara vez se consideraron las características del paciente, como la condición física, el nivel de adherencia, las comorbilidades, los antecedentes y la situación económica (Tabla 2).

Actitud hacia las pautas

Las guías fueron la principal fuente de referencia en la elección de la prescripción (90% de los neumólogos), seguidas de la experiencia clínica previa (81%) y la evidencia publicada (75%) (fig. 2). Los médicos que no se basaron en las pautas confiaron en la experiencia clínica anterior en el 42% de los casos. La experiencia clínica pasada fue más relevante para los médicos brasileños que para los de otros países. Fue un factor principal de elección de tratamiento para el 47 % de los participantes de Brasil, el 27 % de Italia, el 23 % de Alemania, el 13 % de China, el 10 % de los Países Bajos y Rusia.

Los Informes GINA fueron considerados la estrategia de gestión más relevante y fiable (principalmente para neumólogos italianos y brasileños, con 91 y 90% de respuestas, respectivamente). En general, el 83 % de los participantes conocían las actualizaciones del Informe GINA de 2019. El uso de ICS/formoterol en asma leve fue considerado como el principal cambio introducido en 2019 por el 34 % de los participantes, mientras que la recomendación de no usar SABA en monoterapia fue el principal cambio clave para el 30 % de los médicos. En general, el 91% de los neumólogos entrevistados estaban dispuestos a seguir las nuevas recomendaciones (fig. 3). Para el 72% de los participantes (con una amplia variabilidad según países, desde el 100% en Brasil hasta el 43% en Rusia) las nuevas recomendaciones representaron la confirmación de una práctica establecida, mientras que solo para el 22% de los médicos requerían un cambio radical de la Abordaje clínico del asma.