Impacto de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica confirmada por espirometría sobre la rigidez arterial y la proteína D del surfactante después de la intervención coronaria percutánea. El estudio CATEPOC

Introducción

Según los datos del Global Burden of Disease Study, la cardiopatía isquémica (IHD) y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son la primera y la tercera causa de mortalidad mundial por enfermedades crónicas.¹ Su prevalencia conjunta supera la esperada para sus factores de riesgo compartidos y empeora el pronóstico de los sujetos afectados por las dos patologías.² En pacientes con EPOC, la prevalencia de CI es dos veces mayor que la observada en la población general, mientras que un tercio de los pacientes con CI tienen EPOC.^3–6 Varios estudios previos han demostrado que la CI representa un tercio de las muertes por EPOC y sugieren que la EPOC aumenta los eventos coronarios y el riesgo de mortalidad cardiovascular.^7–10

Un componente esencial de la EPOC es la presencia de obstrucción de la vía aérea definida por un cociente fijo espirométrico FEV1/FVC inferior a 0,7. Sin datos espirométricos, el infradiagnóstico de la EPOC alcanza cifras del 70% tanto en población general como en pacientes con CI.^2,3,11 Por lo tanto, la relevancia de la EPOC en estudios realizados en pacientes con cardiopatía isquémica sin pruebas espirométricas es difícil de evaluar. Aunque algunos estudios sugieren que la EPOC empeora el pronóstico tras un evento coronario agudo, casi todos ellos tenían un diseño retrospectivo y el diagnóstico de EPOC se basaba únicamente en criterios clínicos sin datos de función pulmonar.¹² Estudios previos de pacientes con cardiopatía isquémica han demostrado que este enfoque tiene una sensibilidad muy baja (23%).¹³ Además, la prevalencia de EPOC reportada en estos estudios es de alrededor del 10% frente al 30% observado en pacientes con CI con evaluación espirométrica.^14–16 Por lo tanto, parece probable que en estudios sin datos de función pulmonar, dos tercios de los pacientes con EPOC no fueron diagnosticados y, por lo tanto, analizados como no EPOC.

En un metaanálisis reciente realizado para evaluar la relevancia pronóstica de la EPOC tras una intervención coronaria percutánea (ICP), solo uno de los diez estudios incluidos tenía un diseño prospectivo con confirmación espirométrica de EPOC.¹² El seguimiento de esta cohorte mostró un aumento del riesgo de nuevos eventos coronarios y mortalidad cardiovascular en pacientes con EPOC, independientemente del tratamiento con CI.^15,17

Además, la relación entre la función pulmonar y el riesgo cardiovascular no es dicotómica. FEV1/FVC es una variable continua que suele descender progresivamente durante la evolución de la enfermedad. Algunos pacientes pueden tener una patología pulmonar radiológica significativa y síntomas antes de alcanzar el umbral aceptado de obstrucción de las vías respiratorias, y la incidencia de eventos cardiovasculares aumenta progresivamente con el deterioro de la función pulmonar.^18–21 Estudios más recientes han demostrado que incluso en ausencia de una pérdida rápida de la función pulmonar (el principal mecanismo tradicionalmente relacionado con el desarrollo de la EPOC), algunos sujetos con un desarrollo pulmonar incompleto en la edad adulta temprana presentan una incidencia más temprana de EPOC y comorbilidades cardiovasculares.^22,23

Se han propuesto múltiples variables para explicar el mayor riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con EPOC, incluida la rigidez arterial y los biomarcadores inflamatorios, cardíacos y respiratorios.^24–34 Sin embargo, su asociación en pacientes con un evento coronario y EPOC concomitante sigue sin estar clara.^35,36

Nuestro principal objetivo fue explorar las diferencias entre pacientes con y sin EPOC en varias variables previamente consideradas relevantes para explicar el riesgo de nuevos eventos coronarios en aquellos con CI tratados mediante ICP. Las diferencias en los datos de función pulmonar se analizaron como variables continuas y se dicotomizaron según el cociente fijo (FEV1/FVC <0,7). Finalmente, nuestro objetivo fue investigar la existencia de grupos respiratorios basados ​​​​en la combinación de parámetros de función pulmonar no dicotomizados y biomarcadores pulmonares séricos.

Métodos

Estudiamos prospectivamente a los pacientes ingresados ​​por un evento coronario agudo diagnosticado y tratado mediante ICP en el Hospital Universitario Mutua de Terrassa. Nuestro estudio cumple los criterios de la Declaración de Helsinki. El comité ético y de ensayos clínicos del Hospital Universitario Mutua de Terrassa aprobó el estudio y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado. Solo se incluyeron pacientes con obstrucción coronaria significativa (>50%) en las arterias coronarias principales y que asistieron a la visita de seguimiento. Se registró el motivo de la realización de la ICP, el número de arterias estenosadas y tratadas y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Las puntuaciones de riesgo logísticas EuroSCORE y Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE 2.0) se calcularon después de la ICP, mientras que la complejidad de la enfermedad arterial coronaria se evaluó mediante la puntuación SYNTAX 1.0.^37–39

Un mes después del alta, todos los pacientes completaron un cuestionario estandarizado que incluía variables cardiovasculares y respiratorias. Se realizó un examen físico completo. Se utilizó el índice de Charlson para medir las comorbilidades.⁴⁰ Las puntuaciones en el índice de Charlson representan la historia clínica previa al evento coronario y la espirometría.

Evaluación de la Rigidez Arterial

La rigidez arterial se determinó en la visita de seguimiento a través de dos métodos diferentes. En primer lugar, se midió la velocidad de la onda del pulso carotídeo-femoral (cfPWV) mediante tonometría de aplanamiento utilizando un dispositivo Sphygmocor Xcel (AtCor Medical Pty Ltd). El índice de aumento (AIx), la presión sistólica central y la presión del pulso central también se calcularon con el dispositivo Sphigmocor. Aix mide el aumento adicional de la presión arterial durante la sístole debido al reflejo de las ondas de presión que viajan hacia adelante desde la circulación periférica.⁴¹ En segundo lugar, se obtuvo el índice vascular cardio-tobillo (CAVI) mediante un dispositivo VaSera 1500 (Fukuda Denshi, Tokio). CAVI mide la rigidez arterial usando valores extrapolados del pulso braquial-tobillo y del índice tobillo/brazo (ABI).⁴²

Evaluación de la Función Pulmonar

La espirometría posbroncodilatador se realizó de acuerdo con las guías internacionales después de la evaluación de la rigidez arterial.⁴³ La obstrucción de las vías respiratorias se diagnosticó mediante la relación fija (FEV1/FVC <0,7), mientras que la gravedad de la obstrucción se estratificó según los valores predichos de FEV1% de los umbrales de enfermedad pulmonar obstructiva global (GOLD).⁴⁴ El diagnóstico de EPOC se confirmó por obstrucción de la vía aérea y criterios clínicos compatibles. Se realizó un análisis separado utilizando valores continuos de la función pulmonar (FEV1, FVC y FEV1/FVC).

Evaluación de Biomarcadores en Sangre y Orina

Se obtuvo una muestra de sangre en ayunas en la visita de seguimiento. Recuento de glóbulos rojos y blancos, función renal y hepática, parámetros séricos inflamatorios [high sensitivity C reactive protein (Hs-CRP) and fibrinogen]biomarcadores cardíacos [brain natriuretic peptides (NT-proBNP), high sensitivity troponin (Hs-TNT)], y la proporción de albúmina-creatinina en orina en la muestra de orina se midieron con métodos estándar de rutina. En un subgrupo de pacientes, la proteína surfactante D (SPD), la desmosina y la proteína secretora de células Clara-16 (CC-16) se analizaron con inmunoensayo ELISA (tecnologías DYNEX).

Análisis estadístico

Los datos se presentan como medias ± desviación estándar (DE) para variables continuas simétricas o como medianas y rangos intercuartílicos para variables continuas no simétricas. Debido a su distribución fuertemente asimétrica, la relación albúmina-creatinina se transformó logarítmicamente y se expresó como la media geométrica. Las diferencias se compararon con pruebas robustas de Welch. t-test o test no paramétrico de Wilcoxon. Se proporcionó distribución de frecuencias (número y porcentajes) para las variables cualitativas. Para la comparación de proporciones se utilizó la prueba de Chi-2 o la prueba exacta de Fisher.

Realizamos un análisis ANCOVA para estudiar la asociación entre la función pulmonar no estratificada y el resto de variables. En este análisis, el FEV1% y el FEV1/FVC analizados como variables continuas fueron los factores dependientes, mientras que el resto de las medidas, ajustadas por edad y sexo, fueron las variables independientes. Se informaron los coeficientes y los intervalos de confianza del 95%.

Finalmente, para explorar los grupos latentes de pacientes en función de su perfil respiratorio, incluidos los valores de función pulmonar no estratificados y los biomarcadores de daño pulmonar, utilizamos algoritmos de aprendizaje jerárquicos no supervisados ​​basados ​​en la combinación de FEV1%, FVC%, FEV1/FVC, CC -16, SPD y paquetes-año. En este análisis, se utilizó la ecuación encadenada para la imputación multivariable para reemplazar los valores faltantes (ratones del paquete R utilizados con este objetivo). Se proporciona un enfoque de caso completo como material complementario. El número de grupos se determinó después de una inspección visual del dendrograma resultante. Un diagrama de bosque que describe la media y los intervalos de confianza del 95 % de las medidas estandarizadas representa las diferencias entre los grupos resultantes. R (www.r-proyecto.org) se utilizó para el análisis estadístico. Se proporcionan valores de p bilaterales, y los inferiores a 0,05 se consideraron significativos.

Resultados

Un total de 170 pacientes fueron evaluados durante la visita de seguimiento. De estos, seis fueron excluidos (4 por espirometría no válida y 2 con obstrucción coronaria inferior al 50%). La edad media de los pacientes incluidos fue de 65 ± 10 años y el 79% eran varones. Los principales motivos para realizar ICP fueron infarto de miocardio sin elevación del ST (NSTEMI) en 70 (42,7%), infarto de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) en 67 (40,9%) y angina inestable en 27 (16,5%). Se obtuvieron biomarcadores respiratorios (CC-16, Desmosine y SPD) en 101 (61,6%) pacientes. No se observaron diferencias entre pacientes con y sin determinación de biomarcadores respiratorios en cuanto a edad, FEV1%, FEV1/FVC, cfPWV, CAVI, índice de Charlson, Hs-TNT, NT-proBNP o Hs-CRP.

Prevalencia e infradiagnóstico previo de la EPOC

Un total de 56 (34,1%) pacientes cumplían criterios espirométricos de EPOC, según el cociente fijo (FEV1/FVC < 0,7). Treinta y ocho (67,9%) no habían sido diagnosticados previamente. Todos ellos presentaron clínica...