Importancia del diafragma en la función neuromotora del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una patología compleja y en constante evolución, que se caracteriza por una limitación progresiva y constante del volumen de aire disponible (obstrucción del flujo aéreo).¹ La EPOC podría convertirse en la tercera causa de muerte de la población en 2030.¹ La Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) identifica la EPOC como:

una enfermedad común, prevenible y tratable que se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo de aire que se debe a anomalías alveolares y/o de las vías respiratorias generalmente causadas por una exposición significativa a partículas o gases nocivos.²

GOLD estima que la cantidad de pacientes que morirán de EPOC en 2060 será de aproximadamente 5,4 millones de muertes anuales, en comparación con 3,2 millones de muertes anuales en 2015.³ En EE. UU., la incidencia de la enfermedad afecta al 10,2-20,9% de la población, en Europa, a pesar de una tendencia de reducción de la mortalidad y una disminución de la diferencia entre hombres y mujeres, el porcentaje de hallazgos sigue siendo elevado (3-26,1%).³ Algunos datos de África, pocos y que no cubren todas las áreas geográficas, muestran tasas de detección de EPOC del 1,6-23,8%; en América Latina, el porcentaje está entre el 30% y el 31,1%.³ En China, el porcentaje es de alrededor del 8,6 % (datos de 2018) y valores muy variables e incompletos para otras regiones asiáticas, con un promedio de 3,5 a 6,7 ​​%.³

La EPOC es considerada como la quinta causa de carga en la economía de los distintos estados debido a las recurrentes hospitalizaciones y tratamientos farmacológicos.⁴ Probablemente, este agravamiento económico global se deriva del hecho de que esta patología no involucra solo el área pulmonar sino que desarrolla muchas disfunciones y alteraciones fisiológicas que involucran todo el sistema corporal.⁴ Aunque el enfisema y la bronquitis crónica son los responsables de desencadenar la cronicidad de la enfermedad, el paciente no siempre acude al hospital por motivos respiratorios, sino por problemas cardíacos importantes, fracturas, aparición de tumores pulmonares, trastornos del estado de ánimo, complejos musculares que impiden la independencia y Alteraciones metabólicas severas.^1,5 Además, no siempre es posible evaluar correctamente la gravedad de la EPOC, ya que solo existe una relación moderada entre la adaptación pulmonar y la disminución de la calidad de vida del paciente.⁶ La EPOC es una enfermedad sistémica, y como tal se expresa con múltiples síntomas, como insomnio y somnolencia, boca seca, anorexia, dolor (local o de múltiples áreas involucradas), náuseas, estreñimiento, reflujo gástrico, disfagia, apnea del sueño, tos , fatiga y dificultad para respirar, sibilancias y disnea, trastornos temporomandibulares e incontinencia urinaria.^2,5,7–10 Algunos síntomas relacionados con la presencia de EPOC y que repercuten negativamente en la mortalidad y morbilidad de los pacientes, son el hallazgo de ansiedad y depresión, con valores que van desde el 8% hasta un máximo del 80% de los pacientes.^1,5,11 Las alteraciones funcionales y estructurales de los músculos esqueléticos (casi todos los pacientes), la falta de coordinación y el aumento de las caídas accidentales provocan una disminución del movimiento activo, lo que conlleva una disminución de la calidad de vida, un aumento de la mortalidad y del número de hospitalizaciones.^12–14

El artículo revisa la adaptación de los músculos esqueléticos, con mayor atención a las adaptaciones del diafragma, tratando de resaltar la relación entre las variaciones no fisiológicas que sufre el principal músculo respiratorio y el deterioro neuromotor que se encuentra en la EPOC. El texto puede ser una importante reflexión desde el punto de vista clínico y rehabilitador para dirigir un mayor cuidado a la función y adaptación del músculo diafragma.

Adaptación del músculo esquelético periférico en presencia de EPOC

Los pacientes con EPOC experimentan alteraciones del músculo esquelético, lo que provoca un aumento en la tasa de morbimortalidad, así como en los eventos de exacerbación de la enfermedad y en el número de hospitalizaciones.¹⁵ La enfermedad respiratoria no siempre refleja perfectamente la adaptación de los músculos periféricos.^13,14 Las siguientes figuras destacan, para el mismo paciente, una adaptación patológica de los pulmones de grado medio más lenta, en comparación con una adaptación sarcopénica acentuada (Figuras 1 y 2).

Figura 1 Obstrucción funcional moderada en las pruebas de función respiratoria de un paciente de 70 años. Imagen radiográfica de enfisema con hiperinsuflación pulmonar y adelgazamiento del patrón vascular (deficiencia arterial) con hipertensión de la pequeña circulación documentada por la dilatación de la rama descendente de la arteria pulmonar derecha (flecha).

Figura 2 Resonancia magnética del mismo paciente con grado moderado de obstrucción, pero sarcopenia evidente. En la sección transversal de la pierna del sujeto es posible notar una masa muscular reducida (área gris claro), y un área pronunciada de grasa subcutánea e intramuscular (área gris oscuro).

El deterioro de la función muscular se encuentra más en pacientes enfisematosos que en bronquitis crónica, y en alrededor del 55% de los pacientes con EPOC estable; este proceso probablemente ocurre más rápido que la adaptación patológica de los pulmones.^13,14 Existen diferentes causas, únicas o superponibles, que pueden inducir una disfunción del músculo esquelético. El humo del cigarrillo, la presencia de diabetes, la desnutrición, la edad avanzada, el aire contaminado y el sedentarismo se combinan para producir comportamientos musculares no fisiológicos.^{dieciséis,17} La EPOC es otra causa de disfunción muscular. Podemos encontrar inflamación sistémica, oxidación, ingesta de múltiples fármacos, hipoxia nocturna y diurna, hipercapnia. El paciente suele presentar comorbilidades como polineuropatía, osteoporosis, patologías cardiovasculares, bronquiectasias, apnea obstructiva del sueño, enfermedad renal crónica, ansiedad y depresión, enfermedad del hígado graso no alcohólico, dolor inespecífico y reflujo gastroesofágico.^{5,9,11,18–20} Estas comorbilidades afectan negativamente la adaptación muscular.

Cambios en los músculos en la EPOC: hombres versus mujeres

Las mujeres con EPOC sufren una pérdida de masa magra en mayor porcentaje que los hombres, y con un valor menor de la fuerza expresada.²¹ La musculatura de las extremidades sufre una transición fenotípica en los pacientes, con una tendencia a la pérdida de número y volumen de fibras aeróbicas o fibras tipo I, y un aumento de fibras anaeróbicas o fibras tipo II, en comparación con sujetos sanos de la misma edad.²¹ Las mujeres tienen un poco menos de fibras tipo IIx (más células musculares glicolíticas que fibras tipo II) y una mayor cantidad de fibras híbridas. Este último dato pone de manifiesto una dificultad de la musculatura en la mujer para implantar una correcta regeneración y con tiempos más dilatados (en comparación con los hombres).²¹ Las mujeres pierden más masa muscular y son más débiles que los hombres. En pacientes con EPOC podemos encontrar sarcopenia, disminución de masa y fuerza, y concomitantemente atrofia, debilidad y desaparición de material magro.²² Las áreas del músculo esquelético, particularmente de las extremidades, tienen una arquitectura capilar reducida y una mayor disfunción mitocondrial y ribosómica.^14,23

Enfermedad estable vs exacerbación

La exacerbación de los síntomas respiratorios provoca un aumento de las adaptaciones no fisiológicas de los músculos esqueléticos. La expresión de fuerza muscular después de 3 días de hospitalización, en comparación con pacientes estables, es menor; después de 5 días de hospitalización, la fuerza muscular se reduce en un 5%, en comparación con los pacientes ambulatorios.²⁴ La hospitalización reduce la fuerza muscular no solo en los miembros inferiores, sino también en los miembros superiores; esta disminución es mayor para los pacientes sometidos a múltiples exacerbaciones durante el año.²⁴ La fase aguda de la enfermedad provoca una reducción de la masa magra de los músculos paraesternales/intercostales, que en paralelo reflejan la disminución de los volúmenes de las piernas; la debilidad de los músculos del pecho corresponde a la severidad espirométrica.^25,26 La gravedad de la presencia de sarcopenia/atrofia en pacientes con EPOC condiciona un peor pronóstico, con aumento de la mortalidad.^{dieciséis,25,27} No conocemos las razones patológicas detalladas que causan tales adaptaciones musculares, y serán necesarios más estudios para comprender mejor el procedimiento terapéutico.

Deterioro de saldo

La adaptación muscular no fisiológica en pacientes con EPOC, medida por electromiografía de superficie (sEMG) y actividad electromiográfica (EMG) bajo estrés, determina una disminución de la coordinación neuromotora y fatiga temprana.^28–32 Este deterioro de la neurocoordinación de las extremidades y el tronco durante la actividad motora activa de los pacientes provoca caídas accidentales y un mayor miedo a caerse, creando un marco conductual que degenera aún más en disfunción motora, deterioro físico y aumento de la mortalidad.³³ Los pacientes con EPOC tienen una tasa de caídas aproximadamente un 51 % mayor que las personas sanas de la misma edad.³⁴ Las hembras son más propensas a las caídas accidentales que los machos.³⁴ Durante la fase aguda, con la hospitalización, el porcentaje de caídas aumenta hasta el 55% de los pacientes, y siempre con un valor de hallazgo superior al de los ancianos no EPOC y hospitalizados (35%).³⁴ El riesgo de caídas en la EPOC no está relacionado con el volumen espiratorio forzado en el 1er segundo (FEV1).³⁴ El deterioro de la neurocoordinación provoca una alteración del equilibrio corporal durante las actividades diarias, una disminución del control de las extremidades y del tronco al caminar, independientemente del grado de gravedad de la función pulmonar.^34,35

Hay varias razones dadas para entender el problema de la falta de equilibrio. Las mismas causas que conducen a la disfunción muscular, mencionadas anteriormente, se señalan como génesis importante del deterioro del equilibrio.³⁵ Otras causas que conducen a un aumento en la incidencia de caídas podrían estar relacionadas con la presencia de depresión y ansiedad, el uso de dispositivos portátiles de oxígeno, la disnea, la biomecánica alterada del tórax, la disminución de la elasticidad muscular, la función neurocognitiva reducida, la obesidad.^{dieciséis,34–38} Una posible disminución de los componentes que ayudan a mantener el equilibrio, la zona vestibular y el sistema propioceptivo, puede aumentar el número de caídas accidentales.^{dieciséis,39} Las disfunciones visuales en pacientes con EPOC no darían lugar a un trastorno del equilibrio.⁴⁰

Los pacientes con EPOC y disfunciones neuromusculares muestran una recuperación más lenta en el restablecimiento del equilibrio del centro del cuerpo, en presencia de tensiones externas y con rigidez de tronco acentuada.⁴¹ Hay un mayor balanceo del cuerpo durante los movimientos de las extremidades, un ritmo más lento que en personas de la misma edad pero no con EPOC: el patrón de movimiento y la marcha en los pacientes está alterado.^41,42

Otra posible causa que determinaría una disfunción del equilibrio, situando a la EPOC entre las patologías crónicas con…