Intervenciones fisioterapéuticas para la estenosis de la columna lumbar (LSS)

by | 18 de Dic, 2022 | 0 comments

LSS es una condición relacionada con la edad asociada con cambios anatómicos hacia la columna lumbar. Su prevalencia aumenta con la edad y se cree que está presente en alrededor del 45-60 % de los adultos mayores, pero solo un pequeño porcentaje de estos son sintomáticos (1,2,3). Una de las características cardinales de la LSS es la claudicación neurogénica que se desarrolla en las posturas de extensión como consecuencia de la reducción del área transversal de la columna vertebral y la subsiguiente compresión de las estructuras neurovasculares (9).

Además, el apiñamiento alrededor de la raíz nerviosa y las arteriolas correspondientes produce dolor neuroisquémico en las nalgas y las extremidades inferiores que impide la actividad física. En casos más avanzados, los déficits sensoriales y motores pueden manifestarse a través de una conducción nerviosa reducida y congestión venosa que se ha demostrado que influye negativamente en la movilidad, el equilibrio y la salud general (4).

Este blog evaluará las opciones conservadoras disponibles para administrar LSS. Esto es de particular importancia ya que la evidencia actual ha concluido que hay poca confianza en que la cirugía supere a las intervenciones no invasivas (5,6). Además, las inyecciones de glucocorticoides no ofrecen ninguna ventaja frente a los anestésicos solos y tienen poca eficacia para obtener beneficios a corto y largo plazo, respectivamente (7,8). Para más información, consulte esta reseña de la Dra. Mary O’Keefe.

Opciones de tratamiento

El énfasis se centra en mejorar o estabilizar los síntomas y, aunque la LSS es de naturaleza degenerativa, tranquilizar a los pacientes de que el 33-50 % de aquellos con síntomas leves a moderados mejoran sin cirugía (9). Más recientemente, se recomienda un enfoque escalonado que fomenta la educación y el autocontrol inicialmente, seguido de rehabilitación multimodal supervisada e intervenciones psicológicas para aquellos que continúan experimentando síntomas (10). Hay una falta de estudios de alta calidad que investiguen los enfoques conservadores de LSS, sin embargo, el consenso general apoya la rehabilitación multimodal dentro de un entorno supervisado (3,12).

En cambio, el tratamiento debe centrarse en mejorar la salud general en lugar de cambios anatómicos; ya que es probable que el primero mejore los síntomas asociados con la afección. La LSS es un factor de riesgo asociado con el síndrome metabólico y las comorbilidades vasculares secundarias al comportamiento sedentario que es impulsado por la claudicación neurogénica (12,13). LSS también es una de las principales causas de discapacidad entre los ancianos y puede reducir la capacidad para caminar, la calidad de vida y puede conducir a la depresión (14).

Por lo tanto, los médicos deben educar a los pacientes sobre opciones de estilo de vida más saludables y resaltar la variedad de ejercicios disponibles. Además, al ayudar a facilitar el compromiso con estas intervenciones, puede mejorar la autoeficacia en el manejo de LSS y, al mismo tiempo, tener un efecto concomitante potencial para atenuar los cambios degenerativos lumbares y atenuar la progresión de la afección (15).

Ejercicio aerobico

Se ha demostrado que considerar formas alternativas que no exacerben la claudicación neurogénica al caminar mejora el dolor, la discapacidad, la salud mental y reduce la ingesta farmacológica (16). Se ha demostrado que caminar, andar en bicicleta y hacer deportes acuáticos con peso corporal parcial disminuye la carga axial en la columna y ayuda con el dolor y la discapacidad (17). El primero a menudo requiere equipo especializado, como una cinta de correr antigravedad que no está disponible en la mayoría de las clínicas, mientras que el segundo es más factible.

hidroterapia

La flotabilidad y la resistencia del agua reducirán la carga colocada a través de la columna mientras fortalecen las extremidades inferiores respectivamente y proporcionan mayores mejoras a corto plazo en el dolor y la función (18). Las opciones incluyen nadar, caminar, trotar de forma ligera o utilizar clases como aeróbicos acuáticos que proporcionan una dinámica social para el paciente, respectivamente.

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Ciclismo

Una intervención que ha ilustrado resultados prometedores para LSS. La razón es que una postura sentada flexionada aumenta el área transversal alrededor de la columna vertebral, reduciendo la compresión neurovascular y la isquemia inducida por el ejercicio de la cauda equina (19). Los programas de 60 a 90 minutos cada semana durante 4 meses mejoraron la distancia recorrida, el consumo de oxígeno y redujeron la necesidad de cirugía (20). La teoría es que al mejorar la salud cardiovascular y circulatoria, puede atenuar los síntomas isquémicos asociados con LSS (3). El ciclismo también mejoró los síntomas radiculares asociados con la compresión nerviosa (21, 10).

Fortalecimiento y control motor

La fisioterapia ha sido un elemento básico desde hace mucho tiempo para LSS, y los médicos favorecen los ejercicios basados ​​en la flexión (22). Este es un enfoque que también tiendo a adoptar durante la rehabilitación temprana como parte de la modificación de la actividad lejos del estímulo irritable. Luego se integran ejercicios basados ​​en extensión para una exposición gradual en posturas erguidas para mejorar la tolerancia, la confianza y reducir la kinesiofobia en estas posiciones. Desafortunadamente, esto es anecdótico y proviene de la experiencia clínica, por lo que estoy completamente preparado para recibir una paliza de los gurús de Twitter, ¿o tal vez debería publicar un estudio? Vea a continuación algunas ideas de ejercicios.

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Figura 1

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Figura 2

Ejercicios de equilibrio

Las alteraciones del equilibrio son comunes secundarias a la claudicación neurogénica y debido a una tríada de características;

  1. Déficits sensoriales.
  2. Debilidad muscular.
  3. Inestabilidad postural.

Esto influye negativamente en la conducción nerviosa, la inactividad física y crea una flexión excesiva del tronco (17). En consecuencia, esto puede colocar a los pacientes con LSS en una mayor predisposición a las caídas; algo que ya ocurre en aproximadamente el 33% de los pacientes ancianos cada año (23). Me gusta incorporar el entrenamiento de resistencia en posiciones de cadena cerrada mientras desafía progresivamente el equilibrio alterando la base de apoyo e incluyendo opciones dinámicas. Esto se debe a que se ha demostrado que las intervenciones dirigidas a ambos reducen las caídas en los adultos mayores (23). Ejemplos incluyen;

  • Estático: press por encima de la cabeza, elevaciones laterales (puedes hacerlo con una postura estrecha o en tándem)
    • Sit-to-stand escalonado / split squat / clean y press
    • Pallof press / giros oblicuos de cable
  • Dinámico – step ups / estocadas multidireccionales
    • Acarreos aéreos
    • Paseos de agricultores

prescripción de ejercicio

Cuando observo la prescripción de ejercicio para este grupo demográfico de pacientes, personalmente prefiero simplificar las cosas y seguir las pautas de la Organización Mundial de la Salud para la actividad física en adultos mayores (24). Especialmente teniendo en cuenta que un gran subconjunto de esta población ya es bastante sedentario, ver más abajo;

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figura 3

Medidas de resultado

Esta no es una lista exhaustiva, sino algunas opciones útiles a considerar para LSS cuando busca evaluar la efectividad de sus intervenciones junto con la satisfacción del paciente (25).

  • Índice de discapacidad de Oswestry
  • Prueba de Romberg modificada
  • Cuestionario de claudicación de Zurich
  • Prueba de caminata de seis minutos

Terminando

Para concluir, la evidencia que rodea las intervenciones fisioterapéuticas para LSS es escasa y de baja calidad, pero es un tema que se está investigando a fondo dada su prevalencia creciente debido al envejecimiento de la población. Actualmente, los programas multimodales y supervisados ​​parecen ser más eficaces y los terapeutas deben tranquilizar a los pacientes sobre el pronóstico favorable, al tiempo que destacan una variedad de opciones de ejercicio disponibles para elegir para mejorar la salud general y el autocontrol exitoso.

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