La enfermedad pulmonar obstructiva crónica no está asociada con la mortalidad hospitalaria en COVID-19: un análisis de cohorte observacional

by | Ene 28, 2023 | 0 comments

Guillermo Toppen,1,* Pedro Yan,2,* Daniela Markovic,3 Carolyn M Shover,4,5 Russell G. Buhr,4,6 Jennifer A Fulcher,6,7 Donald P Tashkin,4 Igor Barjaktarevic4

1Sección de Medicina Hospitalaria, Facultad de Medicina David Geffen, Universidad de California, Los Ángeles, CA, EE. UU.; 2Escuela de Medicina David Geffen, Universidad de California, Los Ángeles, CA, EE. UU.; 3Núcleo de Estadísticas del Departamento de Medicina, Facultad de Medicina David Geffen, Universidad de California, Los Ángeles, CA, EE. UU.; 4División de Medicina Pulmonar, de Cuidados Intensivos y del Sueño, Facultad de Medicina David Geffen, Universidad de California, Los Ángeles, CA, EE. UU.; 5Atención fuera del sitio, Santa Rosa, CA, EE. UU.; 6Departamento de Medicina, Sistema de Atención Médica de Asuntos de Veteranos del Área Metropolitana de Los Ángeles, Los Ángeles, CA, EE. UU.; 7División de Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina David Geffen, Universidad de California, Los Ángeles, CA, EE. UU.

*Estos autores contribuyeron igualmente a este trabajo

Correspondencia: Igor Barjaktarevic, 10833 Le Conte Avenue, 43118 CHS, Los Ángeles, CA, 90095, Correo electrónico [email protected]

Fondo: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se asocia con peores resultados en COVID-19 (enfermedad por coronavirus 2019). Sin embargo, los datos siguen estando cargados de heterogeneidad y sesgo debido a condiciones comórbidas. Además, los datos sobre el impacto de los factores específicos de la EPOC, como los medicamentos prehospitalarios y la participación de los neumólogos, siguen siendo escasos.
Objetivo: Presentamos un análisis de un solo centro de pacientes con EPOC hospitalizados con COVID-19 en comparación con aquellos sin EPOC. Los resultados primarios incluyen el ingreso en la UCI, la ventilación mecánica y la mortalidad hospitalaria.
Métodos: Evaluamos a todos los pacientes ≥ 40 años ingresados ​​con COVID-19 confirmado por PCR entre febrero de 2020 y febrero de 2021. La EPOC se definió por el diagnóstico ICD-10 documentado de EPOC, antecedentes de tabaquismo confirmados y uso activo de broncodilatadores. Comparamos los resultados entre los pacientes con EPOC y el resto de la cohorte de COVID-19. Los análisis multivariables se ajustaron por edad, sexo, tabaquismo y condiciones comórbidas.
Resultados: De 1537 pacientes hospitalizados con COVID-19, 122 (7,9%) tenían diagnóstico de EPOC. La cohorte de EPOC era de mayor edad (74 ± 13 vs 66 ± 15 años, PP = 0,049) y ventilación mecánica (aHR 0,25, PAG = 0,008), mientras que los LAMA (antagonistas muscarínicos de acción prolongada) se asociaron con una disminución de la mortalidad hospitalaria (aHR 0,34, PAG = 0,047). No se encontró que la participación de neumología en el manejo prehospitalario de la EPOC afectara significativamente los resultados.
Conclusión: Cuando se corrigió por enfermedades comórbidas, la EPOC se asoció con una enfermedad más grave, pero no con un aumento de las tasas de ingreso en la UCI, ventilación mecánica o mortalidad hospitalaria. Entre los pacientes con EPOC, el tratamiento prehospitalario con aspirina y las terapias dirigidas a la EPOC se asociaron con mejores resultados.

Palabras clave: COVID-19, EPOC, supervivencia, enfermedad crítica, ARDS

Introducción

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), causada por el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), ha infectado a más de 90 millones de estadounidenses y ha provocado más de un millón de muertes en los Estados Unidos desde principios de 2020.1 Aunque las tasas de mortalidad por COVID-19 han tenido una tendencia a la baja en los Estados Unidos en concordancia con el aumento de las tasas de vacunación, las nuevas opciones de tratamiento y una mejor comprensión clínica de COVID-19,2–4 Al momento de escribir este artículo, las unidades de cuidados intensivos (UCI) en todo el mundo siguen congestionadas con pacientes con COVID-19 grave.5,6

Los investigadores han identificado una multitud de factores de riesgo asociados con la COVID-19 grave. La insuficiencia cardíaca congestiva, la diabetes y las afecciones pulmonares crónicas están estrechamente relacionadas con una mayor mortalidad hospitalaria en pacientes con COVID-19,7–9 mientras que los factores de riesgo conductuales, como el consumo previo de tabaco y el trastorno por uso de sustancias, están relacionados con una peor trayectoria clínica.10,11 Es lógico, entonces, que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), una afección pulmonar crónica causada con mayor frecuencia por el consumo prolongado de tabaco, daría lugar a peores resultados para los pacientes hospitalizados con COVID-19.

De acuerdo con estos hallazgos, la literatura publicada sugiere un mayor riesgo de resultados adversos en COVID-19 en pacientes con diagnóstico concomitante de EPOC.12–16 Sin embargo, la mayoría de estos estudios retrospectivos carecen de datos a nivel de pacientes individuales y detalles sobre el manejo prehospitalario y hospitalario.17 Además de la necesidad de comprender mejor la asociación entre la estadificación de la EPOC y los resultados de la COVID-19, no está claro si el manejo ambulatorio adecuado de la EPOC antes de la aparición de la COVID-19 tiene un impacto en los resultados clínicos en pacientes con EPOC hospitalizados por enfermedades relacionadas con la COVID. complicaciones Presumimos que las variaciones en los regímenes de tratamiento de la EPOC y los marcadores objetivos de la gravedad de la EPOC se asociarían con diferencias en los resultados. Con este objetivo, realizamos un análisis retrospectivo de fumadores con diagnóstico formal de EPOC tratados con terapias inhaladas que fueron hospitalizados con COVID-19 agudo, centrándonos en criterios de valoración específicos de admisión en la UCI, necesidad de ventilación mecánica y mortalidad hospitalaria.

Métodos

Especificación de cohorte

Recopilamos un análisis de cohorte retrospectivo de 1537 pacientes admitidos por infección por COVID-19 en los Centros Médicos UCLA Ronald Reagan y UCLA Santa Mónica entre febrero de 2020 y febrero de 2021. Los pacientes elegibles tenían al menos 40 años de edad con una PCR positiva para COVID-19 que requería hospitalización. en cualquier nivel de atención (unidad de cuidados no monitoreados, monitoreados, intermedios o intensivos). La cohorte de EPOC se definió como tener los tres siguientes: diagnóstico documentado de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD)-10 de EPOC (ICD-10 código J44.9), historial de tabaquismo autoinformado y uso de broncodilatadores ambulatorios autoinformado. Las condiciones comórbidas se informaron mediante una metodología similar utilizando códigos ICD-10 (Tabla Suplementaria 1). Todos los datos se mantuvieron de forma prospectiva en nuestra base de datos de registro institucional y se realizó una revisión individual de los registros médicos electrónicos (EMR) para completar los datos faltantes o incompletos en la medida de lo posible. Los registros de instituciones externas se revisaron cuando estaban disponibles a través de Care Everywhere™ (Epic Systems, Verona, WI) y se incluyeron si eran más recientes que los disponibles en nuestro EMR o si eran relevantes para los registros médicos de nuestros pacientes (p. registros en nuestra institución). Cada diagnóstico de EPOC se revisó de forma independiente antes del análisis para garantizar que se cumplieran los criterios de inclusión anteriores para la categorización de la EPOC. Los pacientes fueron excluidos del grupo de EPOC por diagnóstico erróneo de EPOC (p. ej., asma) o antecedentes de trasplante de pulmón.

Medidas de resultado

Los resultados primarios fueron el ingreso en la UCI, la necesidad de ventilación mecánica y la mortalidad hospitalaria. Los resultados secundarios incluyeron el requerimiento de oxígeno suplementario, la duración de la hospitalización y las puntuaciones de gravedad de los NIH (Institutos Nacionales de Salud) (definidas a continuación).

El uso de oxígeno suplementario se definió como cualquier suplemento de oxígeno por encima de la atmósfera ambiental. La ventilación mecánica se definió por la ventilación invasiva que requería intubación endotraqueal, mientras que la ventilación mecánica no invasiva se definió por el uso de sistemas de cánula nasal de alto flujo o ventilación con presión positiva en las vías respiratorias (PAP) con PAP binivel o continua. Puntuaciones ordinales de la escala de gravedad NIH18 se definieron con puntajes correspondientes al nivel de gravedad de COVID como se hace referencia en Tabla Suplementaria 2.

Especificación de covariables

Los datos disponibles sobre el tratamiento de la EPOC se recopilaron para pacientes dentro de la cohorte de EPOC. Tabulamos la prescripción de antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA), agonistas beta de acción prolongada (LABA) y corticosteroides inhalados (ICS) antes del ingreso hospitalario. Además, recopilamos datos sobre la prescripción previa al ingreso de aspirina diaria (AAS) y betabloqueantes orales, ya que estos dos grupos de medicamentos se han asociado con mejores resultados en la EPOC.19,20 Las pruebas de función pulmonar (PFT) más recientes, recopiladas si están disponibles, incluyeron el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), la capacidad vital forzada (FVC), la capacidad pulmonar total (TLC) y la capacidad pulmonar de difusión de monóxido de carbono (DLCO). También revisamos las historias clínicas en busca de evidencia de exacerbaciones previas de la EPOC que requirieron la prescripción de un curso limitado de corticosteroides orales con o sin antibióticos en nuestra cohorte de EPOC. Por último, registramos si los pacientes estaban siendo tratados por un neumólogo para su EPOC en lugar de un médico general. Los datos prospectivos se exportaron diariamente a una base de datos REDCap (Universidad de Vanderbilt, Nashville, TN), y los valores de “ingreso” se consideraron como los recopilados en el momento del ingreso (o dentro de las 24 horas posteriores al ingreso hospitalario si los valores de ingreso no estaban disponibles).

Las intervenciones y el manejo específicos de COVID-19 fueron realizados por equipos de tratamiento individuales sin aportes del personal del estudio y de acuerdo con las pautas de mejores prácticas disponibles en el momento de la admisión y el tratamiento. Este estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de la Universidad de California en Los Ángeles (IRB 20–200473), que proporcionó una exención de consentimiento para todos los pacientes admitidos con un diagnóstico de COVID para evitar confusiones. Los registros de pacientes recopilados se anonimizaron para proteger la confidencialidad del paciente y se mantuvieron en una base de datos en la nube proporcionada por la institución encriptada.

Análisis estadístico

Las comparaciones preliminares de las características basales entre los grupos con EPOC y sin EPOC se llevaron a cabo mediante el método de Welch. t-prueba para variables continuas, prueba de chi-cuadrado para variables categóricas y prueba de la mediana de Mood para valores de pruebas de laboratorio que no se distribuyen normalmente. Los resultados dependientes del tiempo se compararon según el estado de la EPOC mediante la prueba de Gray. La puntuación de gravedad NIH y la duración de la estancia se compararon entre los grupos mediante la prueba de suma de rangos de Wilcoxon. Los días sin hospitalización, definidos por el tiempo que un paciente está vivo y fuera del hospital dentro de una ventana de estudio de 28 días, se compararon mediante modelos de regresión lineal.

Se utilizó el modelo de regresión de riesgo competitivo de Fine y Gray para evaluar los resultados dependientes del tiempo según el estado de la EPOC antes y después de ajustar las covariables y los resultados se resumieron como cocientes de riesgos instantáneos (HR) ajustados y no ajustados. Las siguientes covariables preespecificadas se ajustaron en los modelos: edad, sexo, tabaquismo, antecedentes de enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca congestiva y diabetes. Los modelos de riesgo competitivos para el ingreso en la UCI y la ventilación mecánica explicaron los eventos competitivos, incluida la muerte intrahospitalaria y el alta hospitalaria. El modelo de riesgo competitivo para la muerte intrahospitalaria se ajustó para el alta hospitalaria como un evento competitivo; mientras tanto, el modelo competitivo para el alta hospitalaria se ajustó por muerte hospitalaria. Los pacientes que fueron trasladados a otro hospital fueron tratados como observaciones censuradas. Se utilizó el modelo logístico nominal para evaluar la relación entre el estado de la EPOC y la puntuación de gravedad del NIH antes y después de ajustar las mismas covariables que antes. Usamos el modelo logístico nominal en lugar del modelo logístico ordinal después de verificar que no se cumplían los supuestos del modelo ordinal y, por lo tanto, el modelo nominal era más apropiado en estos datos. Los resultados se informaron como razones de probabilidad ajustadas y no ajustadas (OR) utilizando la categoría NIH más baja como grupo de referencia para calcular las razones de probabilidad.

Se realizaron análisis de subconjuntos entre pacientes con EPOC para evaluar la relación entre las variables de tratamiento de la EPOC antes de la hospitalización y los resultados clínicos específicos. Los resultados dependientes del tiempo se analizaron utilizando el modelo de riesgo competitivo de Fine y Gray de manera similar a la anterior. La puntuación de gravedad del NIH, un resultado ordinal, se analizó utilizando el modelo logístico ordinal después de verificar la suposición de probabilidades proporcionales. Para este modelo, los valores de la variable dependiente se acumularon en categorías de orden inferior y los resultados se informaron como razones de probabilidad acumuladas (OR). Todos los modelos se ajustaron para las mismas covariables que antes usando el método de puntaje de propensión. Correlaciones entre pruebas de función pulmonar versus NIH…

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