La hemodinámica pulmonar anormal durante el ejercicio se asocia con la capacidad de ejercicio en la EPOC

by | Dic 9, 2022 | 0 comments

Resumen

Fondo

La hipertensión pulmonar (HP) es una complicación frecuente en la EPOC y se asocia con disminución de la capacidad de ejercicio y mal pronóstico. Presumimos que incluso en pacientes con EPOC sin HP significativa en reposo, la hemodinámica pulmonar anormal durante el ejercicio afecta la capacidad de ejercicio.

Métodos

Pacientes consecutivos con EPOC con cateterismo cardíaco derecho clínicamente indicado y presión arterial pulmonar media en reposo (mPAP) < 25 mmHg y controles pareados por edad y sexo con los mismos límites de hemodinámica pulmonar pero sin enfermedad pulmonar crónica que se sometieron a un estudio clínico que incluye hemodinámica invasiva evaluación durante el ejercicio, fueron analizados retrospectivamente. Se utilizaron pruebas de chi-cuadrado para evaluar las diferencias entre grupos para datos categóricos y la prueba exacta de Fisher o la prueba U de Mann-Whitney para variables continuas. Las asociaciones se analizaron con pruebas de correlación de rangos de Spearman.

Resultados

Se incluyeron n = 26 pacientes con EPOC (mujeres/hombres: 16/10, 66 ± 11 años, FEV11: 56 ± 25 %predicho) y n = 26 controles emparejados (FEV1: 96 ± 22% previsto). En reposo, los pacientes con EPOC presentaron aumento leve de la PAPm (21 (18-23) frente a 17 (14-20) mmHg, p = 0,022) y resistencia vascular pulmonar (PVR) [2.5 (1.9–3.0) vs. 1.9 (1.5–2.4) WU, p = 0.020] en comparación con los controles. Durante el ejercicio, los pacientes con EPOC alcanzaron una mPAP significativamente mayor [47 (40–52) vs. 38 (32–44) mmHg, p = 0.015] y PVR [3.1 (2.2–3.7) vs. 1.7 (1.1–2.9) WU, p = 0.028] valores a pesar de un nivel de ejercicio máximo más bajo [50 (50–75) vs. 100 (75–125) Watt, p = 0.002]. La pendiente de mPAP/gasto cardíaco aumentó en pacientes con EPOC frente a controles [6.9 (5.5–10.9) vs. 3.7 (2.4–7.4) mmHg/L/min, p = 0.007] y se correlacionó negativamente tanto con el consumo máximo de oxígeno (r = − 0,46, p = 0,007) como con la distancia de caminata de 6 minutos (r = − 0,46, p = 0,001).

Conclusión

Incluso en ausencia de una HP significativa en reposo, los pacientes con EPOC revelan anomalías características en la hemodinámica pulmonar durante el ejercicio, lo que puede representar un factor limitante importante para el ejercicio.

Introducción

La obstrucción de las vías respiratorias y la pérdida del parénquima pulmonar funcional son características importantes de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), que conducen a una capacidad de ejercicio y una supervivencia deterioradas [1]. Además, la hipertensión pulmonar (HP) puede complicar el curso de la EPOC y contribuir a un mal pronóstico [2,3,4,5]. La prevalencia global de una PAP media ≥ 25 mmHg en la EPOC se estima en torno al 10% [6]. Aunque la HP severa es rara, las formas leves a moderadas de enfermedad vascular pulmonar (PVD, por sus siglas en inglés) son bastante frecuentes. [7, 8]. A pesar de las presiones arteriales pulmonares normales o levemente elevadas en reposo, la respuesta hemodinámica al ejercicio puede ser anormal en estos pacientes, lo que podría contribuir sustancialmente a sus síntomas y capacidad de ejercicio disminuida. [5, 9, 10]. En los últimos años, nuestra comprensión de la hemodinámica pulmonar durante el ejercicio ha mejorado y se han identificado variables pronósticamente relevantes. De estos, la pendiente mPAP/CO puede considerarse como el parámetro más sólido para caracterizar la hemodinámica pulmonar anormal durante el ejercicio [11,12,13]. Sin embargo, todavía hay datos muy limitados disponibles sobre los cambios característicos en la hemodinámica pulmonar durante el ejercicio en la EPOC y sobre la relevancia clínica de estos cambios.

En este estudio, nuestro objetivo fue investigar la hemodinámica pulmonar y la función ventricular derecha durante el ejercicio en pacientes con EPOC con presión arterial pulmonar media (PAPm) normal o ligeramente elevada en reposo y compararlos con controles pareados por edad y sexo. Presumimos que los pacientes con EPOC pueden mostrar una respuesta hemodinámica pulmonar anormal al ejercicio y que esto se asocia con una capacidad de ejercicio reducida.

Métodos

Diseño del estudio, pacientes y ética

Todos los sujetos consecutivos con EPOC que se sometieron a un cateterismo cardíaco derecho (RHC) clínicamente indicado por sospecha de HP en nuestra clínica entre 2005 y 2018 fueron cuidadosamente evaluados clínicamente y el conjunto de datos completo resultante de estas investigaciones se incluyó en una base de datos local, GRAz Pulmonary Hypertension In COPD ( GRÁFICO) registro [2]. Para este análisis retrospectivo, se incluyeron todos los pacientes con PAPm de reposo ≥ 25 mmHg que se sometieron a una prueba de esfuerzo con catéter permanente. La indicación de RHC en reposo siguió las guías internacionales [14]. Los pacientes que resultaron tener mPAP en reposo < 25 mmHg en RHC se sometieron a RHC de ejercicio para obtener información adicional sobre los mecanismos de la disnea y la limitación del ejercicio. Durante su evaluación clínica, los pacientes se sometieron a pruebas de función pulmonar, ecocardiografía transtorácica, distancia de caminata de seis minutos (6MWD), prueba de ejercicio cardiopulmonar (CPET), análisis de gases en sangre y pruebas de laboratorio. El diagnóstico de EPOC y la gravedad de la limitación al flujo aéreo se establecieron según las recomendaciones GOLD [15] por dos médicos respiratorios independientes. Si se realizó más de una RHC durante el período de observación, incluimos solo la primera investigación.

El grupo de control consistió en pacientes de la misma edad y sexo que ingresaron en nuestra clínica debido a sospecha de HP o disnea inexplicada durante el mismo período de tiempo, pero que no tenían enfermedad pulmonar crónica, ni cambios obstructivos o restrictivos (FEV1/FVC > 70 %). , TLC > 80 %), un consumo máximo de oxígeno (VO2) ≥ 80 % del valor teórico y una PAPm < 25 mmHg y presión de enclavamiento arterial pulmonar (PAWP) ≤ 15 mmHg en RHC en reposo. Los controles se sometieron a los mismos procedimientos de diagnóstico que los pacientes con EPOC. El protocolo del estudio se ajustó a la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Médica de Graz (EK 32–352 ex 19–20).

Evaluación de la hemodinámica en reposo y ejercicio

Los pacientes se sometieron a RHC en reposo de rutina en posición supina utilizando un catéter Swan-Ganz como se describió anteriormente [16]. El catéter de Swan-Ganz se insertó percutáneamente a través de una vena yugular bajo anestesia local. El nivel de referencia cero se fijó en el nivel torácico medio [17, 18]. El RHC de ejercicio limitado por síntomas se realizó en un cicloergómetro con cargas de trabajo crecientes por pasos (25 Watt) cada 2 min. Se realizaron lecturas de presión pulmonar de presión arterial pulmonar sistólica, diastólica y media (sPAP, dPAP, mPAP), PAWP y presión auricular derecha (RAP) en cada nivel de ejercicio y se promediaron durante un mínimo de tres ciclos respiratorios. El gasto cardíaco (GC) se determinó por termodilución. El análisis de gases en sangre se realizó en reposo y durante el ejercicio máximo mediante un analizador de gases en sangre ABL-800-Flex (Drott®). La resistencia vascular pulmonar (PVR) se calculó como (mPAP-PAWP)/CO, la resistencia pulmonar total (TPR) se determinó como mPAP/CO y el gradiente de presión transpulmonar (TPG) como mPAP-PAWP. Las pendientes de presión/flujo se calcularon a partir de las diferencias entre el ejercicio máximo y la mPAP en reposo (o PAWP, RAP o TPG) y las diferencias entre el ejercicio máximo y el CO en reposo [12, 19]. La distensibilidad vascular pulmonar (PVC) se calculó mediante el volumen sistólico (SV)/(sPAP-dPAP) y el índice de rigidez de la arteria pulmonar (PA) por 1/PVC por área de superficie corporal (BSA) [20, 21]. Cabe destacar que la distensibilidad vascular pulmonar (PVC) representa una medida de la poscarga pulsátil del ventrículo derecho. Se ha demostrado que el PVC tiene relevancia pronóstica en la HP y los valores reducidos pueden ayudar a identificar formas tempranas de enfermedad vascular pulmonar. [20, 22,23,24,25,26]. La rigidez de la arteria pulmonar está relacionada con la gravedad de la HP y la EPOC y se correlaciona con la mPAP y la PVR durante el ejercicio [27, 28].

Para la evaluación de la función del ventrículo derecho durante el ejercicio, se calculó el índice de gasto del ventrículo derecho RVOR = ICdescanso máximo/CIdescansarque muestra la capacidad del sujeto para aumentar el gasto cardíaco durante el ejercicio y se asocia con el pronóstico en pacientes con hipertensión pulmonar [29,30,31].

análisis estadístico

Las variables distribuidas normalmente se representan como…

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