La infección pulmonar previa afecta los resultados del procedimiento toracoscópico en pacientes con malformaciones pulmonares congénitas: un estudio de cohorte retrospectivo

by | Abr 19, 2023 | 0 comments

Abstracto

Trasfondo y objetivos

Los pacientes con malformaciones pulmonares congénitas (CLM) tienen un alto riesgo de desarrollar una infección pulmonar. No obstante, la extirpación quirúrgica profiláctica de CLM asintomáticos es controvertida y, a menudo, se retrasa hasta que aparecen los síntomas debido a la preocupación por los posibles riesgos quirúrgicos. Este estudio tiene como objetivo evaluar el impacto de la infección pulmonar previa en el resultado de los procedimientos toracoscópicos en pacientes con LMC.

Métodos

Este fue un estudio de cohorte retrospectivo de pacientes con LMC que recibieron una operación electiva en un centro de atención terciaria entre 2015 y 2019. Los pacientes se dividieron en grupos con infección pulmonar (PI) o sin infección pulmonar (NPI) según el historial de infección pulmonar. . Se utilizó el emparejamiento por puntaje de propensión para minimizar el sesgo entre los grupos. El resultado primario fue la conversión a toracotomía. Se compararon los resultados postoperatorios entre pacientes con y sin IP.

Resultados

Identificamos 464 pacientes, de los cuales 101 tenían antecedentes de IP. La coincidencia de puntuación de propensión arrojó una cohorte bien equilibrada de 174 pacientes. La IP se asoció con una mayor conversión a toracotomía (odds ratio ajustado = 8,7, intervalo de confianza del 95 %, IC, 1,1–71,2, pag= 0,039), pérdida de sangre (pag= 0,044), y mayor tiempo operatorio (pag< 0,001), tiempo de colocación del tubo torácico (pag< 0,001), tiempo de estancia (pag< 0,001), y duración de la estancia posquirúrgica (pag< 0,001).

Conclusiones

La operación electiva en pacientes con CLM con antecedentes de PI se asoció con un mayor riesgo de conversión a toracotomía, tiempo operatorio, pérdida de sangre, tiempo de colocación del tubo torácico, duración de la estancia hospitalaria y duración de la estancia posquirúrgica. Los procedimientos toracoscópicos electivos en pacientes con CLM asintomáticos son seguros y efectivos, y puede estar justificada una intervención quirúrgica más temprana.

Fondo

Las malformaciones pulmonares congénitas (CLM) comprenden una variedad de anomalías pulmonares, que incluyen malformaciones congénitas de las vías respiratorias pulmonares, secuestro intralobar, secuestro extralobar, enfisema lobar congénito y quistes broncogénicos. [1]. La prevalencia de CLM es de aproximadamente 1 en 2000 a 2500 nacidos vivos, y las CLM se detectan con mayor frecuencia debido a la detección prenatal y al aumento de la resolución del instrumento. [2]. Aunque los CLM pueden producir hidropesía fetal no inmune que requiere intervención prenatal, la mayoría permanece estable durante el embarazo y no presenta síntomas después del parto, lo que presenta un dilema terapéutico para los médicos. [3].

Los CLM tienen un alto riesgo de desarrollar infección pulmonar, que se ha informado que es tan alto como un tercio [4, 5]. Además, los pacientes corren un riesgo de infección de por vida debido al tejido pulmonar no funcional. Los pacientes con CLM con infección pulmonar pueden presentar disnea intensa, hemoptisis, fiebre recurrente y tos. La intervención quirúrgica ha ganado una amplia aceptación en esta población de pacientes [6]. Sin embargo, existe controversia sobre la necesidad de intervención quirúrgica en pacientes asintomáticos. No existen recomendaciones clínicas universalmente aceptadas o guías de práctica para el manejo de esta población de pacientes debido a la falta de historia natural. [7]. Algunos cirujanos eligen una estrategia de manejo expectante [8, 9]mientras que muchos otros favorecen la escisión quirúrgica profiláctica antes de que aparezcan los síntomas para prevenir una infección tardía [10, 11].

Sin embargo, tal toma de decisiones es subjetiva. Una razón importante es que el efecto de una historia de infección pulmonar sobre el resultado de la operación electiva es escaso y existe una considerable variabilidad en las conclusiones. [8, 12,13,14]. Aunque es razonable suponer que una infección pulmonar previa puede conducir a una mayor tasa de complicaciones posquirúrgicas, no está claro en qué medida la infección preoperatoria afecta el resultado de la cirugía toracoscópica. Por lo tanto, realizamos un estudio de cohorte retrospectivo para cuantificar el efecto de la infección pulmonar previa sobre el resultado de los procedimientos toracoscópicos.

Métodos

Diseño del estudio

Este fue un estudio de cohorte retrospectivo de un solo centro, y se revisó una base de datos recolectada prospectivamente de pacientes pediátricos con LMC que buscaban intervención quirúrgica en nuestro hospital. Este estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de nuestro hospital (número 20.191.082), y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los tutores legales. En nuestra institución se optó por la escisión quirúrgica profiláctica de los LMC asintomáticos. Todos los pacientes con sospecha de LMC fueron candidatos a procedimientos toracoscópicos. Los criterios de inclusión del estudio fueron LMC diagnosticadas con base en la tomografía computarizada (TC) con contraste de tórax y confirmadas en la patología posterior a la resección, desde recién nacido hasta los 14 años. Los criterios de exclusión fueron pacientes con datos incompletos, operaciones de emergencia, quistes broncogénicos o secuestro extralobar que rara vez resultaron en una infección y fueron fácilmente resecados. Los pacientes se dividieron en grupos con infección pulmonar (PI) o sin infección pulmonar (NPI) según la infección pulmonar previa, que se definió como pacientes que desarrollaron síntomas respiratorios y se encontró que tenían signos de infección en el mismo lugar que el malformaciones en la radiografía de tórax o CT por al menos dos radiólogos, y los síntomas de los pacientes en el grupo PI se alivian con medicación antes de la operación electiva. Se utilizó el emparejamiento por puntaje de propensión para minimizar el sesgo entre los grupos. Las covariables se consideraron en los análisis ajustados, incluido el sexo, el IMC, la edad, el parto prematuro, el año de la operación, los antecedentes de cirugía torácica, el estado físico ASA, las categorías y ubicaciones de la enfermedad, el tamaño máximo de la lesión en la tomografía computarizada en el eje, la fisura incompleta, el tipo de resección, y comorbilidades.

Procedimiento quirúrgico y manejo postoperatorio

Todos los cirujanos tenían más de ocho años de experiencia en la resección toracoscópica, y el abordaje toracoscópico se trató convencionalmente con todos los pacientes con LMC. Elegimos el abordaje del hilio pulmonar, y los métodos de operación detallados se informaron en nuestro estudio anterior [15]. Las lesiones involucradas se caracterizaron como de un solo lóbulo, lóbulos dobles y lóbulos triples, confirmadas por tomografía computarizada preoperatoria y visualización toracoscópica. Se volvió a controlar a los pacientes mediante TC de tórax de baja dosis un día después de la cirugía y se desplazó el tubo de drenaje torácico con la condición de que no hubiera atelectasias, sangrado o lesiones residuales. Después de salir del hospital, los pacientes fueron vistos cada seis meses durante los primeros años y cada uno o dos años a partir de entonces, y la TC de tórax se utilizó para detectar recidivas o lesiones residuales.

Resultados

El resultado primario fue la conversión a toracotomía. Los resultados secundarios fueron los resultados operativos y los resultados posoperatorios. Los hallazgos operativos incluyeron el tiempo operatorio, la pérdida de sangre estimada, la tasa de colocación del tubo de drenaje torácico y la transfusión. Los resultados posoperatorios incluyeron el tiempo de colocación del tubo torácico, la duración de la estancia posquirúrgica, la estancia hospitalaria y las complicaciones posquirúrgicas, que se calificaron según la clasificación de Clavien-Dindo [16], incluyendo fiebre, enfisema subcutáneo, sangrado, neumotórax, fuga de aire prolongada (> 7 días), atelectasia e infección del sitio quirúrgico. Los resultados se compararon entre los grupos IP y NIP.

Análisis de subgrupos

Los pacientes del grupo IP de la cohorte emparejada se clasificaron en cortos o largos según el curso de la enfermedad. Largo se definió como más de un año desde la medicación exitosa hasta la operación electiva, mientras que corto se definió como menos de un año. El resultado primario se comparó entre los subgrupos.

análisis estadístico

Utilizamos un enfoque de coincidencia de puntuación de propensión (PSM) para minimizar el sesgo entre los grupos. La puntuación de propensión de cada paciente se calculó a partir de una regresión logística multivariable basada en las covariables descritas. Se utilizó una técnica de emparejamiento 1:1 sin reemplazo para emparejar los grupos PI y NPI, con un ancho de calibre de 0,02. Se utilizaron diferencias estandarizadas para confirmar un buen equilibrio de covariables entre los grupos PI y NPI emparejados. Línea base del paciente…

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