Los criterios de regreso al deporte después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior no logran identificar el riesgo de una segunda lesión del ligamento cruzado anterior

by | 6 de Jun, 2023 | 0 comments

Se han observado amplias variaciones en los resultados después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) en pacientes jóvenes y activos. La incidencia de una segunda lesión del LCA después de ACLR y regreso al deporte (RTS) varía de 1 en 4 a 1 en 3 entre poblaciones jóvenes y activas, con el mayor riesgo en los primeros 12 meses después de RTS. Los autores de una revisión sistemática y metanálisis informó que el porcentaje de pacientes que regresaron a su nivel de actividad previo a la lesión dentro del primer año después de ACLR podría ser tan bajo como 65%, con solo 55% capaz de regresar a niveles competitivos de deportes. Como resultado, aún no se han logrado resultados exitosos consistentes a un nivel confiable después de ACLR.

Un factor que contribuyó a estas variaciones en el resultado fue la falta de consenso sobre criterios objetivos estandarizados y apropiados para evaluar la preparación de un atleta para RTS de manera segura después de ACLR. En 2004, Kvist señaló la ausencia de medidas objetivas consistentes para determinar la preparación para RTS después de ACLR. Específicamente, los investigadores en tan solo el 33 % de los estudios recomendaron la evaluación de la fuerza isocinética y menos del 75 % recomendaron la prueba funcional del lúpulo. En una revisión sistemática de más de 264 manuscritos en 2011, Barber-Westin y Noyes confirmó que aún no se había identificado en la literatura un conjunto estándar de criterios de alta. Más recientemente, en una revisión de alcance de 2019, Burgi et al. observaron que el tiempo era el único criterio para RTS después de ACLR en el 42% de los 209 estudios examinados. Colectivamente, la literatura existente demostró que aún se necesitaba un conjunto de medidas objetivas para identificar la preparación de un atleta para RTS de manera segura para mejorar los resultados después de ACLR.

Se han realizado intentos para evaluar el riesgo de lesiones futuras en poblaciones de pacientes después de ACLR que no cumplieron con los requisitos de un algoritmo de alta. Grindem y otros informaron que entre una población de pacientes entre las edades de 13 y 60 años después de ACLR, aquellos que no cumplieron con los criterios actuales antes de RTS tenían una tasa más alta de nuevas lesiones. Específicamente, los criterios de RTS fueron >90 % en el índice de simetría de las extremidades (LSI) para la fuerza isocinética de los cuádriceps y los isquiotibiales y las 4 pruebas funcionales de salto; volver a lesionarse se definió como cualquier tipo de lesión de rodilla en la extremidad afectada o contralateral en lugar de una segunda lesión del LCA. Más específico para la nueva lesión del LCA, Kyritsis et al. identificaron un riesgo 4 veces mayor de ruptura del injerto de LCA entre una población de jugadores profesionales de fútbol masculino que no cumplieron con 6 criterios clínicos de alta antes de la RTS. Sus criterios de RTS fueron fuerza isocinética, una prueba T de carrera y 3 pruebas de salto funcional con una sola pierna. En conjunto, estos estudios indicaron que el uso regular de los criterios RTS actuales podría ser suficiente para ayudar a reducir las futuras tasas de lesiones de rodilla y LCA. Sin embargo, estos investigadores no evaluaron la efectividad de estos criterios de RTS en las poblaciones de mayor riesgo, en particular los atletas adolescentes en deportes de pivote y corte. Por lo tanto, aún no se ha validado la capacidad de las medidas RTS actuales para identificar resultados en la población adolescente atlética.

El propósito de nuestro estudio fue determinar si el incumplimiento de todos los criterios estándar actuales de RTS identificaría a los atletas adolescentes y adultos jóvenes esqueléticamente maduros en riesgo de sufrir una lesión futura de LCA después de ACLR primario y RTS. Nuestra hipótesis fue que la probabilidad de una segunda lesión del LCA en los seguimientos de 1 y 2 años después de la RTS sería mayor en los pacientes que no cumplieron con todos los criterios de la RTS antes del inicio de la actividad de giro y corte que en aquellos que cumplieron. todos los criterios de RTS.

Este análisis fue un subconjunto del estudio prospectivo longitudinal ACL-RELAY más grande que reclutó a 159 participantes (mujeres = 112, hombres = 47, edad = 17,2 ± 2,6 años) de prácticas ortopédicas locales, clínicas de fisioterapia y la comunidad y se contactaron con éxito 24 meses después de la RTS. Los participantes (1) tenían entre 13 y 25 años; (2) se sometieron a ACLR unilateral primaria; (3) había buscado rehabilitación y había sido dado de alta para volver a los deportes de pivote y corte por su médico y especialista en rehabilitación; y (4) con la intención de volver a un deporte de pivote y corte de nivel I o II después de completar la rehabilitación. Los investigadores del estudio no controlaron la rehabilitación ni la decisión de autorización de RTS. Los participantes se inscribieron en el estudio de cohorte observacional prospectivo, completaron una evaluación RTS en una media de 7,0 ± 2,2 meses después de la cirugía (tabla 1), y luego fueron rastreados por la ocurrencia de una segunda lesión de LCA durante 24 meses después de RTS. Los criterios de exclusión fueron antecedentes de lesión o cirugía de la parte baja de la espalda o de las extremidades inferiores (más allá de la lesión del LCA) que requirió la atención de un médico en el último año, una lesión concomitante del ligamento (más allá de la lesión del ligamento colateral medial de grado I) en la extremidad afectada, o inmadurez esquelética definida por un procedimiento ACLR que se modificó debido a placas epifisarias abiertas en la tibia o el fémur. Todos los participantes, y los tutores cuando fue necesario, dieron su consentimiento por escrito y el asentimiento aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Centro Médico del Hospital Infantil de Cincinnati, que también aprobó el estudio.

tabla 1

Características en la sesión de prueba de RTS para toda la muestra y por segunda lesión sufrida en los primeros 12 y 24 meses después de ACLR y RTS

Características en la sesión de prueba de RTS para toda la muestra y por segunda lesión sufrida en los primeros 12 y 24 meses después de ACLR y RTS
Características en la sesión de prueba de RTS para toda la muestra y por segunda lesión sufrida en los primeros 12 y 24 meses después de ACLR y RTS

Calculamos las medias, las DE y las frecuencias para describir las características de la muestra del estudio, el tipo de injerto, los antecedentes de lesión meniscal y el tiempo transcurrido desde la cirugía hasta la RTS. Se utilizaron análisis de prueba de chi-cuadrado para comparar las diferencias porcentuales para cada medida de RTS entre aquellos que experimentaron una segunda lesión de LCA en los primeros 12 y primeros 24 meses después de RTS y aquellos que no. Para probar nuestra hipótesis principal, definimos pasar cada medida de RTS a priori como 90% LSI en las evaluaciones de prueba de rendimiento funcional y fuerza y ​​90/100 en el instrumento IKDC. Luego, los participantes fueron clasificados como cumplir con las 6 pruebas RTS o no cumplir con todas las pruebas RTS si obtuvo una puntuación <90 en cualquier prueba RTS. Se seleccionó un valor de corte de 90 como evidencia,, indicaron que para RTS se recomiendan valores ≥90% en el LSI y 90/100 en la herramienta IKDC. Se calcularon los índices de probabilidad ajustados (AOR) y los IC del 95 % mediante regresión logística de variables múltiples, ajustando por sexo y tiempo hasta la prueba, para determinar si pasar las 6 medidas de RTS en ≥90 resultó en una reducción del riesgo de una segunda lesión del LCA en los 24 meses. después de RTS.

En el momento de la prueba RTS, la edad promedio de los 159 participantes era de 17,2 ± 2,6 años (rango = 13 a 25 años). En los 24 meses posteriores a la RTS, 35 pacientes (22 %) sufrieron una segunda lesión del LCA, 16 (10 %) sufrieron una rotura del injerto ipsilateral y 19 (12 %) sufrieron una lesión del LCA contralateral. De aquellos que experimentaron una segunda lesión de LCA, 26 (74 %) sufrieron su segunda lesión de LCA dentro de los 12 meses posteriores a la RTS. No hubo diferencias en altura, peso, tiempo desde la cirugía hasta la RTS, distribución de sexo o tipo de injerto, o presencia de lesión meniscal entre los que sufrieron una segunda lesión del LCA y los que no estuvieron presentes (tabla 1). Los participantes que sufrieron una segunda lesión del LCA durante el período de observación de 2 años eran más jóvenes (edad = 16,1 ± 1,3 años) que los que no la sufrieron (edad = 17,6 ± 2,7 años; PAG < .0001).

En el momento de la prueba RTS, la puntuación IKDC promedio de toda la cohorte fue 89,4 ± 10,1, la fuerza promedio del cuádriceps LSI fue 91,5 % ± 17,4 % y la simetría promedio de las extremidades en la prueba de salto con una sola pierna osciló entre 95,5 % ± 6,6 % y 97,3 % ± 7,3% (Tabla 2). Cuando se compararon las diferencias en cada una de estas medidas de RTS entre los que sufrieron una segunda lesión del LCA de 0 a 12 meses después de RTS y los que no, no se observaron diferencias (PAG valores > .05). De manera similar, cuando se compararon las diferencias entre cada una de estas medidas de RTS entre los que sufrieron una segunda lesión del LCA de 0 a 24 meses después de la RTS y los que no, no se encontraron diferencias en ninguna medida excepto en la puntuación IKDC (PAG = .05). Aquellos atletas que experimentaron una segunda lesión del LCA dentro de los 24 meses posteriores a la RTS informaron puntajes IKDC más altos en el momento de la RTS (91,7 ± 6,6) que aquellos que no (88,8 ± 10,9; PAG = .05). Sin embargo, la magnitud de esta diferencia no alcanzó la diferencia clínicamente significativa de 11,5 puntos.

Tabla 2

Variables de interés en la sesión de prueba de RTS para toda la muestra y por segunda lesión sufrida en los primeros 12 y 24 meses después de ACLR y RTSa

Variables de interés en la sesión de prueba de RTS para toda la muestra y por segunda lesión sufrida en los primeros 12 y 24 meses después de ACLR y RTSa
Variables de interés en la sesión de prueba de RTS para toda la muestra y por segunda lesión sufrida en los primeros 12 y 24 meses después de ACLR y RTSa

Con respecto a la capacidad de obtener una puntuación de ≥90 en todas las medidas de la prueba RTS, solo 42 pacientes (26 %) lograron estas métricas y posteriormente fueron clasificados como paso todas las medidas RTS. Los 117 pacientes restantes (74 %) obtuvieron una puntuación <90 en al menos 1 de las 6 evaluaciones (Tabla 3) y fueron clasificados como defecto para cumplir con todos los criterios de RTS. En este nivel de criterio, después de ajustar por sexo y el tiempo de la prueba RTS, la incidencia de una segunda lesión del LCA en los 24 meses posteriores a la RTS no se asoció significativamente con pasar todos los criterios RTS (12/42, 28,6 %) o fallar ≥1 criterio (23/117, 19,7%; PAG = .24; Cifra). De manera similar, cuando se evaluaron los 12 meses iniciales después de ACLR y RTS y ajustamos por sexo y el tiempo de la prueba RTS, no se demostró una asociación significativa entre los que pasaron los 6 criterios de la prueba y los que no (PAG = .30).

Tabla 3

Razones de probabilidad crudasa para asociaciones entre pruebas funcionales y segunda lesión de LCA a los 12 o 24 meses después de RTS

Odds ratio crudo para asociaciones entre pruebas funcionales y segunda lesión de LCA a los 12 o 24 meses después de RTS
Odds ratio crudo para asociaciones entre pruebas funcionales y segunda lesión de LCA a los 12 o 24 meses después de RTS

Cifra

Incidencia de lesión del segundo ligamento cruzado anterior (LCA) después de la reconstrucción del LCA y el regreso al deporte (RTS) según la capacidad para cumplir con los criterios de RTS en ≥90 criterios.

Incidencia de lesión del segundo ligamento cruzado anterior (LCA) después de la reconstrucción del LCA y el regreso al deporte (RTS) según la capacidad para cumplir con los criterios de RTS en ≥90 criterios.

Cifra

Incidencia de lesión del segundo ligamento cruzado anterior (LCA) después de la reconstrucción del LCA y el regreso al deporte (RTS) según la capacidad para cumplir con los criterios de RTS en ≥90 criterios.

Incidencia de lesión del segundo ligamento cruzado anterior (LCA) después de la reconstrucción del LCA y el regreso al deporte (RTS) según la capacidad para cumplir con los criterios de RTS en ≥90 criterios.

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El análisis de subgrupos por tipo de injerto no mostró asociaciones significativas en el riesgo de una segunda lesión a los 24 y 12 meses en el grupo de pacientes que tenían ACLR con un injerto de isquiotibiales (HS) o aquellos con un injerto de hueso-tendón-hueso rotuliano (BTB) con un Criterio RTS de 90 en todas las pruebas (Mesas 4 y 5). En concreto, el 45 % (39/86) de los pacientes con injertos de HS superó todos los criterios RTS de 90, mientras que el 55 % restante no cumplió al menos 1 de los 6 criterios RTS. Después de ajustar por sexo y tiempo a la prueba de RTS, no observamos diferencias en la incidencia de una segunda lesión del LCA entre los pacientes con injertos de HS que pasaron todos los criterios de RTS (10/39, 25,6 %) y aquellos que fallaron en al menos 1 criterio (10/47 , 21,3%; PAG = .62). Entre los pacientes que recibieron ACLR con un injerto BTB, solo el 5% (3/59) pasó todos los criterios de RTS a los 90, mientras que el 95% restante no cumplió al menos 1 de los 6 criterios. Después de ajustar por sexo y tiempo a la prueba RTS, no identificamos diferencias en la incidencia de la segunda lesión del LCA entre pacientes con injertos BTB que pasaron todos los criterios RTS (2/3, 66,7 %) y aquellos que fallaron al menos 1 criterio (10/56 , 17,9%; PAG = .07). De manera similar, después de ajustar por sexo y tiempo a la prueba RTS, no se observaron diferencias en la incidencia de una segunda lesión del LCA 12 meses después de la RTS para pacientes con injertos de HS…

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