Manejo del asma con inhaladores activados por la respiración: innovación a través del diseño

Antecedentes

El asma afecta la vida de cientos de millones de personas en todo el mundo. A pesar de los notables avances en el tratamiento de la enfermedad, el control del asma sigue siendo en gran medida insuficiente en todo el mundo, lo que influye en el bienestar y la calidad de vida de los pacientes. El manejo deficiente de los dispositivos de inhalación por parte del paciente se ha identificado como un problema importante y persistente que reduce significativamente la eficacia de los fármacos inhalados y se asocia con una mala adherencia al tratamiento, lo que perjudica los resultados clínicos, como el control del asma, y ​​aumenta los costos relacionados con la enfermedad. Aquí revisamos la innovación clave en investigación y desarrollo (I+D) en dispositivos inhaladores, destacando los principales errores críticos del mundo real en la técnica de manipulación e inhalación con los dispositivos actuales y considerando posibles soluciones. Además, discutimos la evidencia actual con respecto a los inhaladores activados por la respiración (BTI).

Cuerpo principal

Los dos problemas significativos más comunes con los inhaladores son la coordinación de la activación y la inhalación con inhaladores de dosis medidas presurizados (pMDI) y la necesidad de inhalar a la fuerza con un inhalador de polvo seco. Los planes de I+D de BTI se diseñaron para superar estos problemas. Su dispositivo más nuevo, k-haler®, tiene varias otras características importantes, generando un penacho de aerosol menos contundente que los pMDI anteriores, con una administración de fármacos y una deposición pulmonar eficientes, incluso en pacientes con flujo inspiratorio bajo. Se ha demostrado que la biodisponibilidad local y sistémica del propionato de fluticasona y el formoterol (FP/FORM) administrados a través de k-haler® son equivalentes terapéuticamente cuando se administran a través del pMDI FP/FORM anterior. Este dispositivo requiere muy pocos pasos y se ha considerado fácil de usar (incluso en el primer intento) y preferido por los pacientes en un estudio cruzado aleatorizado. En nuestro país, FP/FORM k-haler está disponible sin costos adicionales en comparación con FP/FORM pMDI. Todos los dispositivos continúan requiriendo educación y control regular de la técnica de inhalación correcta.

Conclusión

La I+D de BTI puede aportar ventajas sobre los inhaladores disponibles actualmente, evitando los dos errores críticos identificados más comunes en la técnica de inhalación. K-haler® BTI está actualmente disponible, sin costo adicional, y aprobado para adolescentes y adultos con asma en quienes el tratamiento con terapia combinada inhalada con beta de acción prolongada₂-agonistas y corticosteroides está indicado. Ha sido premiado su atractivo y práctico diseño para facilitar su uso. K-haler® representa un valor añadido a través de la innovación para satisfacer las necesidades reales de los pacientes con asma y, por lo tanto, con un impacto potencial relevante en el tratamiento y control eficaz del asma.

El asma afecta la vida de varios cientos de millones de personas en todo el mundo, en todos los grupos de edad, e influye fuertemente en el bienestar y la calidad de vida de los pacientes. [1]. El objetivo principal del tratamiento es lograr el control del asma; esto consta principalmente de dos dominios, control de síntomas y reducción del riesgo futuro de resultados adversos, que no son independientes (p. ej., los síntomas de asma bien controlados reducen significativamente el riesgo futuro de resultados adversos). Dada la variabilidad característica de los síntomas del asma, el manejo del asma requiere una evaluación regular del control, en estrecha colaboración entre los pacientes y los médicos y otros profesionales de la salud (HCP), capacitando a los pacientes para lograr activamente el control total de la enfermedad como meta. Los tratamientos farmacológicos consisten principalmente en fármacos inhalados, lo que permite su eficacia y reduce significativamente los efectos secundarios sistémicos, siendo los tratamientos más eficaces en el asma. [1, 2].

La educación para la salud, involucrando al paciente asmático y/o a sus cuidadores, va acompañada de otras medidas para potenciar las habilidades para la técnica inhalatoria y mejorar la adherencia al tratamiento[[1, 2]. De hecho, la falta de adherencia al tratamiento en el asma se produce en más de la mitad de todas las prescripciones médicas, al igual que en otras enfermedades crónicas [2]. Sin embargo, en el asma y otras enfermedades respiratorias crónicas, esta reducción de la adherencia al tratamiento se asocia con una técnica de inhalación incorrecta, ambos considerados problemas importantes relacionados que perjudican significativamente la eficacia de los tratamientos farmacológicos. [2, 3]. Por tanto, a pesar de la eficacia de los fármacos disponibles, un alto porcentaje de asmáticos no están controlados y presentan frecuentes exacerbaciones.

Según un informe anterior de la Organización Mundial de la Salud, las intervenciones que aumentan la adherencia al tratamiento, simplificándolo, pueden tener un impacto mayor que el acceso a nuevos medicamentos. El adecuado conocimiento de las barreras para una correcta adhesión puede permitir prevenir su ocurrencia. [4].

Hoy en día, se dispone de una amplia gama de inhaladores para el tratamiento del asma. Aún así, muchos pacientes con asma no usan su inhalador correctamente[[1, 5,6,7,8,9]. Las dificultades en el uso de métodos de inhalación son problemas bien conocidos que se han mantenido consistentemente en las últimas décadas. Varios errores afectan los resultados del tratamiento con el uso de inhaladores de polvo seco (DPI) e inhaladores de dosis medida presurizados (pMDI) [5, 6]. Esto reduce significativamente la cantidad de fármaco que se deposita en las vías respiratorias. [10,11,12]y está claramente asociado con un mal control del asma [13,14,15,16,17,18].

Los resultados de los análisis del estudio Critikal de la base de datos de la iniciativa de evaluación de la técnica del inhalador Ayudando al asma en pacientes de la vida real (iHARP) han ayudado a identificar la prevalencia de errores críticos del inhalador (aquellos que tienen un impacto perjudicial definido en la entrega del fármaco a los pulmones) con diferentes dispositivos en pacientes con asma [18]. Los errores críticos más comunes incluyeron la falta de coordinación de la activación del dispositivo y la inhalación con los pMDI y la falta de una inhalación enérgica con los DPI.

Los inhaladores activados por la respiración (BAI) representan una evolución en el diseño de los inhaladores que pueden ayudar a mejorar el control del asma al reducir la probabilidad de que ocurran estos dos errores críticos del inhalador cuando se usan DPI y pMDI. [19,20,21,22].

Se ha desarrollado un novedoso inhalador activado por la respiración (BTI), diseñado ergonómicamente, k-haler®, para mejorar de manera efectiva la administración de terapias inhaladas. [23]. K-haler® no es adecuado para usar con espaciadores; produce un penacho de aerosol lento y no depende de la coordinación de activación-inhalación. El uso exitoso del k-haler® implica solo unos pocos pasos y, como un inhalador de aerosol ‘activo’, libera automáticamente una dosis del fármaco en forma respirable cuando el paciente inhala, incluso con un flujo inspiratorio bajo. Como tal, k-haler® representa un valor agregado para mejorar el control del asma al abordar las necesidades actuales de los pacientes y superar los errores críticos duraderos más comunes relacionados con pMDI y DPI.

La terapia de inhalación para enfermedades respiratorias se remonta a miles de años atrás, pero fue más tarde, en el siglo XIX, cuando se produjeron los desarrollos más significativos en dispositivos inhaladores. [24,25,26]. El primer inhalador presurizado se desarrolló en 1858 y se lograron más avances en la terapia de inhalación y el diseño de inhaladores a principios del siglo XX. [25,26,27]. Los precursores de los inhaladores modernos surgieron en las décadas de 1940 y 1950 con el desarrollo de los primeros DPI y pMDI comerciales. [25,26,27,28].

Las técnicas apropiadas de inhalación varían según cada dispositivo, particularmente en el caso de los DPI ya que cada uno tiene su propio método de operación específico. Los DPI y los pMDI también requieren diferentes técnicas de inhalación y patrones de respiración específicos para la deposición óptima del fármaco en los pulmones. [1, 6, 28]. Los DPI dependen de la fuerza inspiratoria generada por el paciente, tanto para extraer el fármaco en polvo de un reservorio o ampolla como para desagregar el polvo en partículas respirables (aquellas con el potencial de alcanzar y depositarse en los pulmones) [18]. Por el contrario, con los pMDI, el fármaco (ya sea en solución o en suspensión) es expulsado activamente de un recipiente presurizado por un propulsor, pero se requiere la coordinación de la actuación y la inhalación para su entrega efectiva a los pulmones. [18].

Actualmente se dispone de una amplia gama de inhaladores para el tratamiento del asma, por lo que el análisis comparativo entre todos los datos existentes es difícil. Aunque los ensayos controlados aleatorios (ECA) no han demostrado diferencias significativas en la eficacia entre los tipos de dispositivos, la mayoría de los estudios se diseñaron para mostrar la no inferioridad o la equivalencia entre los inhaladores. [6, 29]. Además, el uso de inhaladores en los ECA no refleja el mundo real, donde muchos pacientes usan sus inhaladores incorrectamente [5,6,7,8,9, 18].

La técnica del inhalador es determinante para lograr el control de los síntomas del asma y la reducción del riesgo de resultados adversos.

Las tasas de error en la inhalación y el manejo del inhalador varían considerablemente entre los estudios, pero se han informado tasas altas para todos los tipos de dispositivos [5, 7, 8, 30]. Un estudio que evaluó la técnica del inhalador en 66 personas con asma y 90 con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) encontró que el 40 % de los pacientes cometieron al menos un error potencialmente grave al usar su dispositivo inhalador [8]. En un estudio observacional realizado por Melani y colegas, que abarcó 1633 pacientes que usaban regularmente inhaladores para el tratamiento de enfermedades respiratorias (asma, norte = 864; EPOC, norte= 703; otro, norte= 97), los errores del inhalador fueron comunes con todos los tipos de dispositivos estudiados y ocurrieron en el 12 % de los pacientes que usaban pMDI y en el 35–44 % de los que usaban DPI (Diskus®, HandiHaler® y Turbuhaler®) [7]. En una revisión sistemática de estudios de asma y EPOC, el porcentaje medio de pacientes que podían usar su inhalador sin cometer errores fue del 63 % para pMDI, 65 % para DPI y 75 % para BAI [29].

Sin embargo, se han informado frecuencias más altas de técnica de inhalación incorrecta. Los datos de un estudio observacional retrospectivo de 3654 asmáticos que se inscribieron en iHARP mostraron que, en general, el 89 % de los pacientes cometieron al menos un error de manejo potencialmente crítico y que el 67 % cometió múltiples errores potencialmente críticos [18].

La técnica incorrecta del inhalador puede reducir significativamente la cantidad de fármaco depositado en los pulmones. [10,11,12]y perjudicar la eficacia y la seguridad de los medicamentos [6, 7, 13,14,15,16,17,18]. En un estudio observacional prospectivo realizado por Giraud y colegas, en el que participaron 727 pacientes con asma, la técnica de inhalación subóptima se asoció de manera significativa e independiente con un control deficiente del asma (Asthma Control Questionnaire [ACQ] puntuación ≥ 1,5; pags= 0,008, 31]. Los datos del estudio de Melani y colegas mostraron una asociación entre el control deficiente de la enfermedad, evaluado por Asthma Control Test™ [ACT] puntajes y riesgo de errores críticos en la técnica de inhalación (odds ratio [standard error]; O [SE] 1.53 [0.14]; pags< 0,0001). Los errores críticos también se asociaron con un aumento de los ingresos hospitalarios (OR [SE] 1.47 [0.17]; pags= 0,001), visitas a urgencias (OR [SE] 1.62 [0.20]; pags< 0,001) y antibióticos (OR [SE] 1.50 [0.15]; pags< 0,0001) y uso de esteroides orales (OR [SE] 1.54 [0.16]; pags< 0,0001, 7]. Diferentes estudios también han encontrado que una alta frecuencia de errores de inhalación se asoció con un peor control del asma, incluido un aumento en la frecuencia de exacerbaciones. [31, 32]. En un estudio observacional del mundo real de 3955 pacientes, el 71 % usó su inhalador incorrectamente y, lo que es más importante, el número de errores se correlacionó inversamente con el nivel de control del asma (análisis de regresión lineal r = 0,3; pags= 0,0001, 14].

El efecto de los errores de manipulación e inhalación en el control del asma podría dar lugar a un círculo vicioso, en el que una mala técnica del inhalador conduce a síntomas y exacerbaciones frecuentes, lo que a su vez puede conducir a una adherencia reducida (Fig. 1). La adherencia reducida también puede contribuir a una técnica de inhalación inadecuada, debido al uso menos frecuente y la falta de capacitación. Los profesionales de la salud a menudo sobrestiman la eficacia de la técnica de inhalación de sus pacientes [9]por lo tanto, potencialmente agrava el problema al perder oportunidades para ayudar a los pacientes a mejorar su inhalador…