Nebulización continua versus intermitente de agonistas β2 de acción corta como tratamiento de primera línea en niños hospitalizados con exacerbación grave del asma: un análisis de emparejamiento por puntaje de propensión

Antecedentes

La nebulización de agonistas β2 de acción corta (SABA) se prescribe comúnmente para niños hospitalizados con exacerbación grave del asma. La entrega intermitente o continua se ha considerado segura y eficiente. La eficacia comparativa de estas dos modalidades no es concluyente. El objetivo fue comparar estas dos modalidades como tratamientos de primera línea.

Métodos

Se realizó una investigación de eficacia con un diseño de estudio de cohorte retrospectivo. Se recopilaron retrospectivamente los registros hospitalarios de niños con exacerbación grave del asma ingresados ​​en el Hospital Hat Yai entre 2015 y 2017. Los niños tratados inicialmente con salbutamol continuo 10 mg por hora o salbutamol intermitente 2,5 mg por dosis durante 1 a 4 h de nebulización se emparejaron uno a uno utilizando la puntuación de propensión. Se aplicó regresión de riesgo competitivo y diferencia de riesgo para evaluar la proporción de niños que tuvieron éxito y fracasaron en el tratamiento inicial. Se utilizó la regresión del tiempo de supervivencia medio restringido para comparar la duración de la estancia (LOS) entre los dos grupos.

Resultados

Se incluyeron 189 niños. De estos niños, 112 fueron emparejados para el análisis (56 con nebulización continua y 56 con nebulización intermitente). Los niños con nebulización continua experimentaron una mayor proporción de éxito en el tratamiento de nebulización (diferencia ajustada: 39,5, IC del 95 % 22,7, 56,3, pags< 0,001), con una tasa de éxito más rápida (SHR ajustado: 2,70, IC del 95 % 1,73, 4,22, pags< 0,001). Hubo una tendencia a que LOS también fuera más corto (diferencia de medias ajustada - 9,9 h, IC del 95%: -24,2, 4,4, pags= 0,176).

Conclusión

La nebulización continua de SABA fue más eficaz que la nebulización intermitente en el tratamiento de niños con exacerbación grave del asma.

La exacerbación del asma es una de las causas más comunes de hospitalización entre los niños. Se observó que la exacerbación severa del asma está aumentando en niños con asma [1,2,3]. Nebulización intermitente con β de acción corta₂-agonista (SABA), salbutamol 0,15-0,3 mg por kg, cada una a 4 horas es la recomendación actual de primera línea para niños hospitalizados con exacerbación del asma [4, 5]. Sin embargo, los niños con una exacerbación grave del asma pueden tener respuestas subóptimas al tratamiento de primera línea y eventualmente requieren una escalada a una terapia más agresiva (p. ej., nebulización continua, salbutamol intravenoso o sulfato de magnesio intravenoso). El ingreso a la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) es crucial para administrar y monitorear los efectos secundarios de estas terapias [2, 3, 6]. Cuando se produce una progresión a insuficiencia respiratoria potencialmente mortal, se necesita intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Los resultados son complicaciones del asma, hospitalizaciones prolongadas y mayores gastos. [3, 7, 8]. La admisión prolongada en la UCIP también es una experiencia muy estresante y puede estar asociada con el trastorno de estrés postraumático tanto para los niños como para sus padres. [9, 10].

Se ha recomendado la nebulización continua con SABA, salbutamol 10-25 mg por hora o 0,5-1 mg por kg por hora, para niños con exacerbación de asma que no mostraron una respuesta adecuada a la nebulización intermitente de primera línea. [11,12,13]. Se informó que algunos niños con exacerbación grave del asma generalmente terminaron con una terapia de nebulización continua. [2]. En el pasado, el modo continuo se limitaba solo a los casos que amenazaban la vida y debía administrarse en la UCIP debido a la percepción general de sus efectos secundarios potencialmente graves cuando se usaba en niños (p. ej., hipotensión diastólica o arritmia). Sin embargo, un estudio realizado en 2014 informó varios aspectos de mejoras clínicas en los síntomas de asma grave, menor incidencia de transferencia a la unidad de cuidados intensivos, menos pacientes que requirieron asistencia respiratoria y seguridad suficiente cuando se administró albuterol de forma continua como tratamientos de primera línea entre niños en hospitales no hospitalizados. Configuración de la UCIP [14].

Una estrategia adecuada de tratamiento del asma debe apuntar a aliviar rápidamente los síntomas y reducir la posibilidad de complicaciones del asma. La terapia agresiva temprana puede ser una solución alternativa. Desde 2015, nuestro hospital ha desarrollado un protocolo de tratamiento que permite iniciar la nebulización continua o intermitente como terapia de primera línea en niños con exacerbación grave del asma, según las preferencias de los médicos. Hasta donde sabemos, ningún estudio ha comparado aún la eficacia clínica entre la nebulización continua e intermitente de SABA como tratamiento de primera línea en niños con exacerbación grave del asma. Presumimos que la administración temprana de nebulización continua de SABA podría aumentar la tasa de éxito del tratamiento y podría acortar el tiempo hasta la resolución de los síntomas asmáticos. El objetivo de nuestro estudio fue investigar la eficacia clínica de la nebulización continua de SABA como tratamiento de primera línea en lugar de la nebulización intermitente de SABA en niños con exacerbación grave del asma.

Diseño del estudio y cohorte de pacientes

Este estudio terapéutico se realizó en base a una cohorte retrospectiva de niños con exacerbación de asma que ingresaron en el Hospital Hat Yai, un hospital de atención terciaria en Songkhla (provincia) entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2017. El diagnóstico de asma fue identificado por International Códigos de clasificación de enfermedades, décima revisión y modificación clínica (CIE-10) con los códigos de diagnóstico de alta por asma J45 a 46. Se eliminó el requisito de consentimiento informado ya que los datos se recopilaron retrospectivamente y fueron anónimos. El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital Hat Yai (protocolo número 33/2561) y la Facultad de Medicina de la Universidad de Thammasat (MTU-EC-ES-0-061/61).

Participantes del estudio

Todos los registros de admisión durante el período de estudio fueron evaluados para determinar su elegibilidad. Solo se incluyeron para el análisis los niños que cumplieron con todos los siguientes criterios: 1) edad entre 1 y 15 años, 2) diagnóstico previo de asma o al menos dos episodios de sibilancias que respondieron al broncodilatador si no se documentó un diagnóstico de asma, 3) tener características de la exacerbación grave del asma en la admisión inicial, de acuerdo con las Directrices británicas sobre el manejo del asma (Tabla 1) [15], y 4) habían sido administrados con nebulización continua de salbutamol 10 mg/h o nebulización intermitente de salbutamol 2,5 mg por dosis como terapia de primera línea. Para un diagnóstico preciso del asma, se excluyeron los niños menores de 12 meses. Los niños fueron excluidos si se les prescribió con otra terapia de primera línea, como adrenalina o nebulización con NaCl al 3%, tenían alguna comorbilidad, por ejemplo, enfermedades cardiopulmonares crónicas. También excluimos a aquellos que fueron derivados de otros hospitales, aquellos que fueron derivados a otro hospital antes de la resolución completa de la exacerbación del asma y aquellos cuyos datos sobre factores pronósticos, tratamiento en la sala de emergencias (ER), gravedad clínica del asma en la admisión inicial y co- Faltaban medicamentos durante el ingreso.

Grupos de tratamiento

Los niños incluidos se codificaron en dos grupos según su tratamiento inicial en la sala de pediatría. La solución de salbutamol se preparó diluyendo 2 mL de Ventolin Respirator solution® (5 mg/mL) en 28 mL de solución salina normal para ambos grupos. Para el primer grupo, la nebulización continua de salbutamol se administró mediante terapia respiratoria de aerosol extendida de alto rendimiento (HEART) a través de una máscara facial con un caudal de oxígeno de 10 l por minuto a una concentración de 10 mg por hora. [16]. El segundo grupo fue tratado con nebulización intermitente de salbutamol. La dosis de salbutamol fue de 1,5 mg para niños con peso < 10 kg y de 2,5 mg para niños con peso ≥10 kg. El salbutamol se administró a intervalos a través de una máscara facial con un flujo de oxígeno de 6 a 8 l por minuto a intervalos de 1 a 4 h. [4, 5].

Aparte de los tratamientos de primera línea, todos los niños recibieron como tratamiento estándar para el asma: corticosteroides sistémicos administrados a las dosis recomendadas con oxígeno suplementario para mantener la saturación de oxígeno (SpO₂) > 95% [4, 5, 15]. Se administró terapia adicional durante el ingreso según fue necesario. (ej., nebulización de bromuro de ipratropio o inyección subcutánea de terbutalina) según el criterio del médico.

Como la mayoría de los hospitales, empleamos un enfoque gradual para el tratamiento de niños con exacerbación grave del asma. Los pasos habituales en la escalada de la terapia en niños con exacerbación del asma son los siguientes: 1) SABA administrado por nebulización intermitente, 2) nebulización continua de SABA, 3) terbutalina intravenosa continua como tratamiento adyuvante, 4) Si los niños desarrollan insuficiencia respiratoria, se utilizan intubación endotraqueal y ventilador mecánico. Nuestro protocolo de reducción es proporcionar a cada niño 10 mg por hora de salbutamol nebulizado continuamente hasta que mejore el estado respiratorio de los niños. Posteriormente, se cambiaría el tratamiento a nebulización intermitente de salbutamol, 2,5 mg por dosis, con disminución secuencial de la frecuencia (p. ej., cada 1 h, 2 h, 3 h y 4 h).

Criterios de valoración del estudio

El criterio principal de valoración fue la proporción de niños que tuvieron éxito en el tratamiento inicial de primera línea. El fracaso del tratamiento inicial se definió como la escalada del tratamiento a un tratamiento más agresivo. Para la terapia de nebulización intermitente, el fracaso del tratamiento se definió como el requisito de al menos uno de los siguientes tratamientos: nebulización continua, terbutalina intravenosa, presión positiva continua en las vías respiratorias, presión positiva en las vías respiratorias de dos niveles o ventilación mecánica. Se consideró que los niños en el grupo de nebulización continua fracasaron si posteriormente requirieron al menos uno de los siguientes: terbutalina intravenosa, asistencia respiratoria con presión positiva continua en las vías respiratorias, presión positiva en las vías respiratorias de dos niveles o ventilación mecánica. El criterio de valoración secundario fue la duración de la estancia hospitalaria (LOS).

Confundidores preespecificados

Confundir por indicación

Las características que pueden afectar la selección del tratamiento por parte de los médicos fueron la edad de los niños y la gravedad clínica de la exacerbación del asma (p. ej., SpO₂frecuencia respiratoria y frecuencia del pulso) [13]. Por lo tanto, definimos la edad, la frecuencia respiratoria, la frecuencia del pulso y la saturación de oxígeno como factores de confusión por indicación y los usamos para derivar las puntuaciones de propensión.

Factores pronósticos

Nuestros factores pronósticos fueron aquellos que predispusieron a los niños al riesgo de muerte relacionada con el asma o asma casi fatal, ingreso en la UCIP o ventilación mecánica. Estos incluyen 1) antecedentes de intubación endotraqueal y ventilación mecánica por exacerbación del asma[[17, 18]2) ≥1 exacerbación del asma (ya sea hospitalización o visita a la sala de emergencias por asma) en los últimos 12 meses[[17], 3) ​​actualmente no usa medicación de control [11, 17], 4) exacerbación desencadenada por neumonía [14, 19]5) inyecciones subcutáneas de terbutalina en urgencias [14]o 6) obesidad [20]. Como no todos los niños tenían el dato de talla, se definió obesidad como un percentil de peso para la edad superior a 90 [21].

Pretratamiento de factores de confusión y factores de confusión por comedicaciones

Los medicamentos para el tratamiento de la exacerbación del asma durante la sala de emergencias y el ingreso en el hospital pueden afectar los resultados clínicos de los niños. Salbutamol nebulizado < 3 dosis en urgencias y el tiempo hasta la primera dosis de corticosteroide sistémico se definieron como factores de confusión previos al tratamiento[[17]. Además del tratamiento SABA de primera línea durante el ingreso, es posible que se prescriban medicamentos concomitantes (p. ej., inyección subcutánea de terbutalina o nebulización con bromuro de ipratropio) a algunos niños, según el criterio de los médicos, y podrían afectar potencialmente los criterios de valoración de nuestro estudio. [5, 11, 12]. Dos medicamentos se definieron como factores de confusión por comedicaciones. Por lo tanto, en este estudio, se consideraron tanto los factores de confusión previos al tratamiento como los factores de confusión por comedicaciones…