Perfusión pulmonar evaluada por SPECT/CT después de un mínimo de tres meses de terapia anticoagulante en pacientes con embolia pulmonar aguda asociada al SARS-CoV-2: un estudio observacional retrospectivo

by | Nov 8, 2022 | 0 comments

Resumen

Fondo

Se recomienda el tratamiento anticoagulante durante al menos tres meses después de la embolia pulmonar aguda (EP) relacionada con el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), pero se desconoce la carga persistente de coágulos pulmonares después de ese tiempo.

Métodos

La perfusión pulmonar se evaluó mediante SPECT/TC de ventilación-perfusión (V/Q) en 20 pacientes consecutivos con EP aguda asociada al SARS-CoV-2 después de un mínimo de tres meses de tratamiento anticoagulante en un estudio observacional retrospectivo.

Resultados

Los defectos de perfusión restantes después de un período de tratamiento promedio de seis meses se observaron en solo dos pacientes. Todos los pacientes (13 hombres, siete mujeres, edad media 55,6 ± 14,5 años) tomaban anticoagulantes orales directos (DOAC) sin vitamina K. No se observaron tromboembolismo venoso recurrente ni complicaciones hemorrágicas relacionadas con los anticoagulantes. Entre los pacientes con recuperación clínica parcial, la EP de alto riesgo y los infiltrados pulmonares persistentes fueron significativamente más frecuentes (p < 0,001, respectivamente).

Interpretación

El tratamiento temporal con DOAC parece ser seguro y eficaz para resolver la carga de coágulos pulmonares en la EP aguda asociada al SARS-CoV-2. Es más probable que la recuperación clínica parcial sea causada por un daño pulmonar parenquimatoso prolongado relacionado con el SARS-CoV-2 más que por defectos de perfusión pulmonar persistentes.

Introducción

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), causada por el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), es una enfermedad infecciosa mundial con un enorme impacto en la salud pública. La infección por SARS-CoV-2 afecta principalmente al sistema respiratorio, pero puede involucrar a diferentes sistemas de órganos y se asocia con un mayor riesgo de coagulopatía significativa, lo que resulta en altas tasas de tromboembolismo venoso (TEV), especialmente en pacientes gravemente enfermos.

Existe evidencia limitada sobre cuánto tiempo se debe tratar a los pacientes con embolia pulmonar (EP) aguda relacionada con el SARS-CoV-2 para restaurar el flujo sanguíneo arterial pulmonar. En la actualidad, generalmente se recomienda el manejo estándar de TEV conforme a las recomendaciones no COVID, recomendando un tratamiento con anticoagulantes durante al menos tres meses. [1]. Sin embargo, se sabe poco sobre la carga persistente de coágulos pulmonares después de ese tiempo. [2]e incluso hay evidencia emergente de que el riesgo trombótico podría persistir después de la recuperación de COVID-19 [3, 4].

Por lo tanto, evaluamos la perfusión pulmonar evaluada mediante tomografía computarizada por emisión de fotón único/tomografía computarizada (SPECT/CT) de ventilación-perfusión (V/Q) después de un mínimo de tres meses de tratamiento anticoagulante en pacientes con EP aguda asociada al SARS-CoV-2 para para determinar el régimen de tratamiento óptimo.

Métodos

Se identificaron retrospectivamente todos los pacientes que fueron diagnosticados con EP aguda asociada al SARS-CoV-2 entre el 1 de abril de 2020 y el 31 de abril de 2021 en el Hospital Universitario de Augsburgo. Se sometieron a imágenes V/Q SPECT/CT para la reevaluación de los defectos de perfusión persistentes después de un período mínimo de tres meses de tratamiento anticoagulante suficiente, a menos que tuvieran un diagnóstico alternativo para el tratamiento anticoagulante en curso (por ejemplo, fibrilación auricular, cáncer activo, TEV recurrente, estado hipercoagulante conocido, etc.). Primero, ventilación con un aerosol etiquetado con 99 m-tecnecio (99 m-Tc-) (Technegas®;Curium Pulmotec®, Ulm, Alemania) producido por un nebulizador (Technegas™ Generator, Cyclomedica Australia Pty Ltd., Kingsgrove, Australia) seguido de imágenes SPECT/CT utilizando una cámara gamma SPECT/CT de doble cabezal (GE Optima™ NM/CT 670 o Siemens Symbia T2). Se adquirió una TC de dosis baja para la corrección de la atenuación en la posición del centro respiratorio con exploración SPECT/TC de ventilación. Las imágenes corregidas iterativas y de atenuación se reconstruyeron utilizando la maximización de expectativas de subconjuntos ordenados. Posteriormente, se inyectó por vía intravenosa una actividad de aproximadamente 150 MBq 99 m-Tc-Pulmocis® (Curium Pulmocis) y se realizó de nuevo la exploración SPECT, utilizando los mismos parámetros de imagen descritos anteriormente. Las imágenes fueron revisadas por dos médicos de medicina nuclear certificados por la junta y se llegó a un diagnóstico por consenso.

Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para las imágenes de perfusión pulmonar. El Comité de Ética de la Universidad Ludwig-Maximilians de Múnich, Alemania, eximió este estudio observacional retrospectivo no intervencionista con una renuncia al consentimiento informado del paciente el 20 de mayo de 2021.

El análisis estadístico se realizó utilizando IBM SPSS® Statistics versión 25. Las variables continuas se dieron como valores medios con desviaciones estándar. Las diferencias en las variables continuas se analizaron mediante la prueba t de Student. Las variables categóricas se especificaron como cantidades (con porcentajes del total) y su distribución se analizó posteriormente mediante la prueba de chi-cuadrado o mediante la prueba de Fisher en caso de bajas frecuencias. Se consideró que un valor de p inferior a 0,05 indicaba significación estadística.

Resultados

Entre el 1 de abril de 2020 y el 31 de abril de 2021, se identificaron 35 pacientes consecutivos con EP aguda asociada al SARS-CoV-2. De estos pacientes, tres pacientes fallecieron durante la hospitalización y ocho pacientes tenían un diagnóstico alternativo para la terapia de anticoagulación en curso. De los 24 pacientes elegibles, tres pacientes se perdieron para el seguimiento debido a razones geográficas y a un paciente se le negaron las imágenes de perfusión pulmonar. No se observaron muertes durante el período de seguimiento. Así, 20 pacientes podrían incluirse en el estudio retrospectivo.

Las características de los pacientes se resumen en la Tabla 1. En la mayoría de los pacientes, la SPECT/TC V/Q se realizó seis meses (mediana de seis meses, rango de tres a diez meses) después de la EP aguda asociada al SARS-CoV-2. Todos los pacientes recibieron tratamiento con DOAC durante todo el período de seguimiento. No se observaron recurrencias de TEV ni complicaciones hemorrágicas relacionadas con los anticoagulantes. Dentro de la población de estudio (13 hombres, siete mujeres, edad media 55,6 ± 14,5 años), solo dos pacientes (10,0%) mostraron defectos de perfusión remanentes en V/Q SPECT/CT (ambos mujeres, de 71 y 87 años de edad, uno con , el otro con recuperación clínica parcial) seis meses después de la EP aguda asociada al SARS-CoV-2. En siete de 20 pacientes (35,0%), la recuperación clínica fue parcial. Al comparar pacientes con recuperación total y aquellos con recuperación parcial, los infiltrados pulmonares persistentes estuvieron completamente ausentes en pacientes con recuperación total (p < 0,001). Entre los pacientes con recuperación clínica parcial, la EP de alto riesgo fue significativamente más frecuente (p < 0,001). No hubo diferencias estadísticamente significativas en sexo, edad, carga de trombo pulmonar o defectos de perfusión remanentes entre los dos grupos (Tabla 2).

Tabla 1 Parámetros clínicos de pacientes con SPECT/TC-seguimiento tras TEP asociada a COVID-19
Tabla 2 Diferencias en parámetros clínicos entre subgrupos con recuperación parcial y total

Discusión

Hasta donde sabemos, el presente estudio es uno de los primeros en evaluar la perfusión pulmonar después de la recuperación de una EP aguda relacionada con el SARS-CoV-2. Encontramos defectos de perfusión pulmonar persistentes en el 10% de los participantes del estudio después de seis meses de terapia anticoagulante oral suficiente. Sin embargo, la carga persistente del trombo pulmonar no parece estar asociada con un resultado clínico desfavorable a corto plazo.

Las recomendaciones actuales sugieren un tratamiento temporal con anticoagulantes durante al menos tres meses en pacientes con TEV con COVID-19, ya que el SARS-CoV-2 se considera un factor desencadenante transitorio relevante de TEV [5, 6]. El SARS-CoV-2 provoca una respuesta inflamatoria con liberación de citocinas, quimiocinas y activación celular. A través de las interacciones entre la inflamación, la activación del complemento y la coagulación, se genera un estado de hipercoagulabilidad. [6]. Los factores de riesgo generales de TEV, como la edad avanzada, la obesidad, la inmovilización, la enfermedad renal crónica o las neoplasias malignas también son relevantes en los pacientes con COVID-19. La hipoxia y la sepsis en particular son factores de riesgo comunes de TEV en las infecciones por SARS-CoV-2 [6]. Como nosotros…

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