Predictores funcionales que discriminan la superposición de asma-EPOC (ACO) de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Resumen del idioma del plan

La EPOC es una enfermedad compleja y heterogénea, lo que dificulta comprender la etiología de la enfermedad, detectar el inicio temprano y definir estrategias terapéuticas sólidas para reducir la progresión de la enfermedad. Por lo tanto, hay escasez de información sobre la comprensión de la fisiología pulmonar de esta enfermedad porque la mayoría de las evaluaciones funcionales solo se basan en parámetros espirométricos, y la falta de biomarcadores confiables para la EPOC enfatiza la necesidad inherente de una mayor evaluación de datos e integración de múltiples procesos fisiopatológicos implicados que diferencian los distintos subtipos de la EPOC. Las trayectorias de la función pulmonar en la EPOC difieren significativamente entre los pacientes y actualmente no pueden revertir el daño pulmonar. Además, la evaluación de la EPOC de inicio temprano es fundamental para mitigar la progresión de la enfermedad. Dada la complejidad de esta enfermedad, se ha anticipado abordar métodos analíticos innovadores en términos de un enfoque hacia la medicina de precisión en la EPOC, especialmente también entre la EPOC y la superposición de asma en la EPOC. Por lo tanto, desarrollamos un concepto para definir marcadores funcionales discriminatorios, centrándonos en un conjunto completo de parámetros espirométricos, pletismográficos y de intercambio de gases, presentando rasgos dentro de un árbol de inferencia condicional para ayudar en la toma de decisiones.

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad común, compleja y heterogénea, caracterizada por una variedad de diferentes trastornos funcionales debido a una mayor respuesta inflamatoria de los pulmones.^1,2 Se supone que la complejidad se refiere a los componentes y sus interacciones, mientras que la heterogeneidad ocurre porque no todos los componentes especialmente funcionales están presentes en todos los pacientes al mismo tiempo.^3,4 a lo largo de toda la vida.⁵ A nuestro entender, por lo tanto, el manejo fisiológico difícilmente puede evaluarse únicamente por uno o dos parámetros espirométricos. Fisiológicamente, la EPOC es una enfermedad caracterizada por una combinación de hiperinflación pulmonar, disfunción de las vías respiratorias pequeñas, disfunción de las vías respiratorias, atrapamiento de aire y alteraciones del intercambio de gases y, por lo tanto, un intento de objetivar tales déficits funcionales interactivos implica la evaluación de un conjunto completo de discriminar los parámetros del objetivo. Además, una proporción sustancial de pacientes muestra características tanto de asma como de EPOC, lo que se conoce como la superposición de asma-EPOC (ACO, por sus siglas en inglés),^6–12 aunque la nosología de esta superposición sigue siendo controvertida.^13–15 ACO combina características clínicas y funcionales de ambas enfermedades, asma y EPOC. Mientras que la EPOC, según el parámetro de función pulmonar que se utilice,^dieciséis se caracteriza por limitación del flujo de aire poco reversible y obstrucción de las vías respiratorias, se cree que los pacientes con ACO presentan una respuesta broncodilatadora (BDR) que sirve como criterio principal para el diagnóstico de ACO.^{11,13,17–20} Aunque algunos documentos de consenso contienen criterios de clasificación precisos para ACO,^21,22 todavía falta una definición internacionalmente aceptada de ACO y, en consecuencia, la investigación sobre ACO lo ha sido.²³ Algunos médicos e investigadores aún consideran que la ACO es un síndrome específico,²⁴ mientras que otros médicos e investigadores ven a ACO como una construcción teórica sin bases biológicas claras.²⁵ Sin embargo, al no referirse más al término ACO sino, en cambio, al aumentar el énfasis en los enfoques de tratamiento individual adaptados a la EPOC y/o al asma, se debe adoptar un enfoque en la medicina de precisión en estos pacientes. Es importante reconocer que existen características diferenciadoras en el asma y la AOC: desde la etiología, los síntomas, el tipo de inflamación de las vías respiratorias, las células inflamatorias y los mediadores, las consecuencias de la inflamación, la respuesta a la terapia y el curso de la enfermedad.²⁶ Para un paciente con EPOC, se debe considerar un diagnóstico de asma concomitante, basado en una evaluación individualizada para asegurar un tratamiento adecuado.^27,28

Hasta hace poco, los parámetros pletismográficos, como la resistencia específica efectiva de las vías respiratorias (sR_efecto), su parámetro recíproco, la conductancia específica efectiva de las vías respiratorias (sG_efecto) y, en particular, el parámetro pletismográfico que expresa el trabajo aerodinámico específico de la respiración en reposo (sWOB), aún no han ganado suficiente atención en cuanto a su potencial para diferenciar la EPOC de la ACO. Esto puede deberse al hecho de que la relación entre los parámetros de la dinámica de las vías respiratorias y las medidas antropométricas es bastante compleja y, por lo tanto, solo se dispone de unos pocos valores de referencia.^29–31 Sin embargo, hay un trabajo próximo que indica que el principal componente matemático de la dinámica de las vías respiratorias (sR_efecto y sG_efecto) es sWOB,^32,33 a partir de las cuales se han definido recientemente ecuaciones de referencia normalizadas.³⁴

Por lo tanto, el propósito del presente estudio fue abordar fisiológicamente la complejidad de las enfermedades obstructivas crónicas de las vías respiratorias, seleccionando valores de parámetros objetivo específicos expresados ​​en puntajes z,^35–38 con poder estadístico discriminatorio probado y, por lo tanto, para presentar una percepción multidimensional de una estrategia de rasgo tratable³⁹ dentro de un nuevo concepto de precisión.^39,40

Pacientes y métodos

Diseño y ética del estudio

En el presente estudio nos referimos a datos evaluados retrospectivamente obtenidos de 4 centros suizos (Centro de Enfermedades Pulmonares, Hirslanden Private Hospital Group, Salem-Hospital, Berna, Suiza; Clínica de Neumología, Hospital Cantonal St. Gallen, Suiza; Centro de Neumología, Clínica Hirslanden, Zúrich, Suiza; Clínica de Neumología, Hospital Barmelweid, Suiza). Los registros de los pacientes se anonimizaron antes del análisis para mantener su confidencialidad. Los pacientes habían sido remitidos a los centros para pruebas de función pulmonar extendidas y terapia de optimización. Se recogieron datos de pacientes con diagnóstico clínico de enfermedades pulmonares obstructivas crónicas: (i) EPOC, (ii) EPOC con asma coexistente (ACO), o (iii) asma bronquial, según estándares internacionales.¹ Las características anamnésicas y clínicas fueron evaluadas por neumólogos experimentados en base a la historia clínica, radiografías de tórax, tomografías computarizadas de alta resolución e investigaciones funcionales como espirometría, pletismografía de cuerpo entero, mediciones de la capacidad de difusión de monóxido de carbono (DL_CO) y medición de la fracción de óxido nítrico exhalado (FeNO).

El estudio fue planificado de acuerdo con la Ley Federal de Investigación Humana, conceptualizado de acuerdo con los Comités de Ética Suizos sobre investigación con humanos, y se llevó a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki. El estudio forma parte del marco del proyecto titulado “Diversificación funcional del estudio multicéntrico de asma-ACO-EPOC” (ID 2017–00259), aprobado por los comités de ética gubernamentales del estado de Berna, St. Gallen, Solothurn y Zürich (Proyecto KEK-BE PB_2017-00104). Se renunció al consentimiento informado por escrito debido al diseño del estudio retrospectivo, que siguió las políticas institucionales y nacionales relativas a las aprobaciones de investigación.

Diagnóstico diferencial y cohorte de pacientes

La EPOC se definió por antecedentes de tabaquismo (fumadores actuales o exfumadores) o contaminación del aire interior/exterior equivalente, con tos crónica, esputo y disnea, limitación persistente al flujo de aire previamente documentada con valores de FEV post-broncodilatador₁/FVC <70% y FEV₁ <80%, no completamente reversible con un broncodilatador.^6,14 El diagnóstico de asma se basó en antecedentes de atopia y/o alergias con síntomas como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos que varían con el tiempo en su aparición, frecuencia e intensidad, e hiperreactividad bronquial comprobada (HRB),⁶ o una prueba de broncodilatación positiva.⁴¹ Se diagnosticó ACO cuando el sujeto presentaba características de EPOC y asma, con respuesta broncodilatadora documentada en un FEV1 >12% y 200 mL.⁶ Se excluyeron los pacientes con diagnóstico previo de fibrosis quística, enfermedad pulmonar intersticial, enfermedad tromboembólica pulmonar, tuberculosis activa, enfermedad de la pared torácica, trastorno neuromuscular, tumor maligno o antecedentes de toracotomía con resección pulmonar.

De la base de datos de los 4 centros, 540 conjuntos de medidas cumplieron los criterios de inclusión de una prueba de respuesta post-broncodilatador correctamente realizada a 200 µg de Salbutamol, definida como positiva si las condiciones ∆FEV₁ y/o ∆FVC ≥12% y ≥200 mL.^42–44 Estos conjuntos de datos se obtuvieron de un total de 540 pacientes, 231 hombres (42,8 %) y 309 mujeres (57,2 %), que contenían 372 pacientes con asma (68,9 %), 77 pacientes con ACO (14,3 %) y 91 pacientes con EPOC ( 16,9%), con una edad media de 51,4 años (18,0-92,2 años). Los pacientes con asma eran significativamente más jóvenes que los pacientes con ACO (diferencia media…