Productos de degradación de fibrina y supervivencia en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica: un estudio observacional prospectivo protocolizado

by | Jun 28, 2023 | 0 comments

Abstracto

Fondo

Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tienen una alta incidencia de enfermedades cardiovasculares, incluidos tromboembolismos. Los productos de degradación de la fibrina, como el dímero D, se han asociado con la muerte por todas las causas en individuos sanos y pacientes con EPOC. Nuestro objetivo fue determinar la (i) asociación entre los niveles de dímero D y la mortalidad por todas las causas y el tiempo de vida y fuera del hospital, (ii) el posible efecto modificador del tratamiento anticoagulante y (iii) la distribución del dímero D en pacientes con EPOC de moderada a grave.

Métodos

Los resultados de las muestras de dímero D en fase estable medidas de forma rutinaria de pacientes ambulatorios con EPOC en el Hospital Universitario de Copenhague – Herlev y Gentofte, clínica para pacientes ambulatorios con EPOC se recopilaron utilizando los registros daneses. Estos se utilizaron para examinar si los pacientes con EPOC con un nivel de dímero D en el cuartil superior tenían un mayor riesgo de muerte por todas las causas dentro de los 365 días.

Resultados

En la regresión de riesgos proporcionales de Cox sin ajustar, encontramos una asociación entre el dímero D alto y la mortalidad por todas las causas: Cociente de riesgos instantáneos (HR): 2,3 (intervalo de confianza (IC) del 95 %: 1,1–4,7). En la regresión totalmente ajustada, el HR fue de 1,8 (IC 0,8-3,9). No encontramos ninguna interacción entre el dímero D y la terapia anticoagulante o antiplaquetaria. Para el resultado secundario, proporción de días vivos y fuera del hospital en 365 días (pDAOH), la regresión lineal múltiple no ajustada tuvo una asociación entre el nivel alto de dímero D y pDAOH: -2,7% puntos (pp) (IC -3,9 pp – -1,5 pp), que se atenuó a -1,7 pp (-2,9 pp – -0,4 pp) en la regresión completamente ajustada.

Conclusiones

En pacientes con EPOC de moderada a grave, los pacientes con un alto nivel de dímero D tenían más probabilidades de morir; sin embargo, la señal no fue fuerte en los análisis ajustados y nuestros resultados no respaldan la estratificación de riesgo no seleccionada con dímero D en pacientes ambulatorios con EPOC.

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad común que afecta a millones de personas en todo el mundo [1]. Los pacientes con EPOC tienen un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV) y tromboembolismo venoso (TEV), y estos eventos son comunes durante los ingresos con exacerbaciones agudas de la EPOC [2,3,4]. Además, los pacientes con EPOC y TEV tienen tiempos de ingreso más prolongados y requieren ventilación mecánica con más frecuencia que los pacientes con EPOC y TEV [5]. Además, los pacientes con EPOC y TEV tienen una mayor mortalidad que los pacientes con EPOC sin TEV [6, 7].

Se ha planteado la hipótesis de que las tasas más altas de ECV y TEV en pacientes con EPOC son consecuencia de una mayor activación de las vías de coagulación, que probablemente esté precedida por inflamación sistémica, hipoxia, activación plaquetaria y/o estrés oxidativo. [8]. Los hallazgos previos de factor II, V, VII, VIII y IX elevados, así como el fibrinógeno elevado en pacientes con EPOC en comparación con los controles, ilustran una mayor activación de ambas vías de la coagulación. [9, 10]. Uno de los productos finales resultantes de la activación de cualquiera de las vías de coagulación es el dímero D, que es un fragmento de la degradación de la fibrina entrecruzada. El dímero D se usa principalmente debido a su alta sensibilidad para los tromboembolismos venosos en poblaciones de bajo riesgo. [11].

Los estudios previos que examinaron los niveles de dímero D en pacientes estables con EPOC son contradictorios e informaron niveles más altos y comparables entre pacientes con EPOC y controles [12,13,14]. Sin embargo, se ha encontrado repetidamente que los niveles de dímero D son más altos durante la exacerbación aguda en comparación con la EPOC estable [13, 15,16,17].

En adultos sanos de mediana edad, el dímero D en el cuartil superior predice mortalidad por todas las causas [18]. Además, en una población sin enfermedad cardiovascular conocida, el dímero D se asocia tanto con la mortalidad por todas las causas como con la mortalidad por cáncer. [19].

En pacientes ingresados ​​con exacerbación aguda de la EPOC, dos estudios demostraron que el dímero D predecía tanto la mortalidad hospitalaria como al año [20, 21]mientras que otro estudio no pudo mostrar ninguna asociación entre el dímero D y la mortalidad a los 90 días [22].

Para los pacientes con EPOC estable se ha establecido una asociación entre el dímero D y la mortalidad, especialmente cardiovascular y pulmonar [13]. Sin embargo, el dímero D no predijo el tiempo hasta la primera exacerbación. [13].

En el presente estudio, nuestro objetivo es i) describir la distribución del dímero D entre pacientes ambulatorios con EPOC moderada a grave y si esto se ve afectado por el tabaquismo o la terapia anticoagulante o antiplaquetaria, ii) y si estas posibles asociaciones son modificadas por anticoagulantes o tratamiento antitrombótico, y iii) investigar si el dímero D en el cuartil más alto está asociado con la mortalidad por todas las causas y los días de vida y fuera del hospital.

Métodos

Diseño del estudio

Después de recopilar valores de dímero D de fase estable de pacientes ambulatorios con EPOC en la clínica ambulatoria de EPOC en el Hospital Universitario de Copenhague – Herlev y Gentofte como parte del examen de rutina, utilizamos los registros daneses para obtener los valores. Dado que las pruebas de dímero D se realizaron en todas las visitas ambulatorias de EPOC en esta clínica, esto condujo a una cohorte de pacientes con EPOC no seleccionados del Hospital Universitario de Copenhague – Herlev y Gentofte. Más específicamente, la población del estudio se definió como todos los pacientes con EPOC con una muestra de dímero D recolectada entre el 1 de junio de 2020 y el 21 de abril de 2023 por la consulta externa, Sección de Medicina Respiratoria, Departamento de Medicina, Hospital Herlev y Gentofte. El período de observación comienza en la fecha de la primera muestra ambulatoria de dímero D tomada a cada paciente (después del 1 de junio de 2020) y continúa hasta que i) muerte, ii) emigración de Dinamarca, iii) 365 días a partir de la fecha de muestreo, o iv) 21 de abril de 2023.

Los criterios de inclusión fueron un diagnóstico registrado de EPOC (ICD-10: DJ44) y una muestra ambulatoria de dímero D recolectada durante la fase estable en la clínica ambulatoria. La fase estable se definió como ninguna admisión, sin antibióticos (excepto azitromicina) o recetas de prednisolona canjeadas dentro de los 7 días posteriores a la fecha de la muestra del dímero D, para descartar pacientes que tomaron el dímero D debido a eventos agudos.

Los criterios de exclusión fueron: 1) contacto con el hospital para el diagnóstico primario de cualquier enfermedad maligna dentro de los 2 años anteriores a la fecha de la muestra (excepto neoplasias malignas de la piel no melanoma), 2) aneurisma aórtico abdominal conocido o disección aórtica, 3) TEV conocido dentro 3 meses antes de la fecha de la muestra, 4) edad < 50 años (para descartar un embarazo), 5) enfermedad hepática de moderada a grave (consulte el archivo adicional 1 para ver la definición), 6) cirugía dentro de los 14 días anteriores a la fecha de la muestra, y 7) episodio de sangrado significativo (es decir, requiere contacto con el hospital) dentro de los 3 meses anteriores al estudio.

Fuentes de datos

Los datos se obtuvieron del Registro Nacional de Pacientes de Dinamarca [23], que contiene información sobre todas las admisiones a hospitales daneses y visitas a clínicas especializadas ambulatorias, con códigos de diagnóstico. Esto estaba relacionado con 1) la base de datos del laboratorio nacional [24]que contiene información sobre valores de laboratorio de cuatro de las cinco regiones de Dinamarca, 2) el Registro Nacional de Recetas [25]que contiene información sobre todas las recetas recogidas en Dinamarca, y 3) el Registro Central de Personas de Dinamarca [26]que incluye información sobre los ciudadanos de Dinamarca, incluido el sexo y el estado vital.

Se incluyeron los diagnósticos iniciales si alguna vez aparecieron antes de la inclusión. Las recetas recolectadas utilizadas para la línea de base se incluyeron si se recolectaron dentro de los 90 días anteriores a la inclusión, excepto los medicamentos inhalados que se incluyeron si se recolectaron dentro de los 182 días anteriores a la inclusión.

Los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades-10 (ICD-10) y los códigos de clasificación Anatómicos Terapéuticos Químicos (ATC) utilizados para los datos de referencia se proporcionan en el Archivo Adicional 1.

Fuerza

El cálculo de la potencia se basó en las siguientes suposiciones: Mortalidad del 5 % y del 15 % (correspondiente a un índice de riesgo (HR) de 3) comparando los niveles de dímero D en los cuartiles ¾ inferior y ¼ superior,…

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