Reemplazos valvulares endobronquiales en pacientes con enfisema avanzado luego de reducción endoscópica del volumen pulmonar

Introducción

La reducción endoscópica del volumen pulmonar (ELVR) con válvulas se ha convertido en un procedimiento establecido para el tratamiento del enfisema avanzado en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), pero la selección de pacientes y su orientación en caso de fracaso del tratamiento sigue siendo un desafío. Hasta el 35 % de los pacientes desarrollan atelectasia lobular completa y obtienen beneficios de la terapia funcional, representados por mejoras clínicas, de la función pulmonar y del ejercicio.^1–3 Además, el desarrollo de atelectasia lobular completa se asocia con un beneficio de supervivencia.³ Además de este grupo de “éxito primario”, algunos pacientes que no obtienen beneficios de la terapia o presentan complicaciones necesitan más broncoscopias.⁴ Los ensayos controlados aleatorios informan una tasa de broncoscopia de revisión de 19 a 39% durante el primer año.^5–10 El 41% de todos los pacientes necesitan al menos una broncoscopia de revisión, principalmente para investigar la disfunción valvular como motivo de la falta de beneficio de la terapia.^11,12 Si el broncoscopista evalúa las válvulas endobronquiales como funcionales, se dejan en su lugar. Siempre que se observen válvulas disfuncionales, se explantan y reemplazan por válvulas nuevas, preferiblemente en una sola sesión broncoscópica. Sin embargo, en ocasiones la extracción y reemplazo de la válvula se realiza en dos sesiones debido a sangrado, secreciones o exceso de tejido de granulación. Las razones de la disfunción de la válvula son múltiples, por ejemplo, dislocación, disfunción debida al tejido de granulación oa la secreción.⁴

Si los pacientes no se benefician a pesar de varios reemplazos de válvulas, finalmente se explantarán las válvulas en el 17% de todos los casos.¹³ Para un subgrupo de pacientes, la cirugía de reducción de volumen pulmonar (LVRS, por sus siglas en inglés) presenta una posible opción de terapia alternativa después de la terapia valvular.¹⁴ Según la literatura, una broncoscopia de revisión con un recambio valvular puede mejorar el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV₁) en el 63% de los pacientes y el volumen residual (RV) en el 64%.¹² Hasta el momento, no hay datos publicados a largo plazo para aquellos pacientes que obtienen uno o más reemplazos de válvulas durante meses o años y en quienes las válvulas permanecen in situ indefinidamente. Debido a que cada broncoscopia de revisión puede representar un riesgo para los pacientes con enfisema grave, surge la pregunta: ¿Vale la pena el riesgo de los reemplazos de válvulas? Por lo tanto, investigamos en un análisis retrospectivo el grupo de pacientes con reemplazos valvulares repetidos con respecto al beneficio de la terapia. En particular, tratamos de identificar los factores que pueden predecir el éxito de la terapia.

Materiales y métodos

Recopilación de datos

Este es un análisis retrospectivo de pacientes a los que se les implantó una válvula endobronquial entre los años 2016 y 2019 en el Thoraxklinik Heidelberg. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para el uso científico de sus registros médicos. El estudio cumple con la Declaración de Helsinki. Los pacientes con al menos un reemplazo de válvula y válvulas in situ hasta el final del período de observación se incluyeron en el análisis específico. Para evitar el sesgo de selección, se realizaron comparaciones de grupos con respecto a las características iniciales (todos los parámetros de tabla 1 excepto fisura completa e índice de enfisema) entre los cuatro grupos de pacientes “grupo primario exitoso” vs “grupo de explantación” vs “grupo LVRS” vs “grupo de reemplazo de válvula” (Figura 1).

tabla 1 Datos demográficos de referencia y características del grupo de sustitución valvular

Figura 1 Selección de pacientes.

Los datos se registraron a partir de cartas de doctorado, cuestionarios (mMRC [modified medical research council]GATO [COPD Assessment test]), laboratorio, datos vitales (índice de masa corporal [BMI] en kg/m²), distancia a pie de 6 minutos (6-MWD), pletismografía corporal (FEV₁RV, CV [vital capacity]cariño [total lung capacity] en l y %) y capacidad de difusión (DLCO SB [transfer factor for carbon monoxide] y DLCO/VA [DLCO divided by the alveolar volume]) en %). Se revisaron la radiografía de tórax y la tomografía computarizada multidetector (MDCT) del pulmón. El índice de enfisema se obtuvo del software de tomografía computarizada cuantitativa basado en Heidelberg Yacta (otro analizador de tomografía computarizada más).¹⁵ Se revisaron todos los informes de broncoscopia, incluido Chartis^® evaluación y razones para el reemplazo de la válvula, así como tipos de válvulas (válvulas endobronquiales [EBV] y válvulas intrabronquiales [IBV]). La integridad de la fisura es evaluada por radiólogos experimentados en nuestro centro y en caso de fisuras incompletas (80-95%) Chartis^® se realizó la medición.

Se registraron todas las visitas de seguimiento (30 días, 90 días, 180 días, 365 días después de ELVR, comenzando de nuevo después de cada reemplazo de válvula) hasta enero de 2022. El seguimiento de 30 días después del último reemplazo de válvula fue el criterio principal de valoración de el análisis (“seguimiento final”). Además, también se revisaron los datos 180 días después del último reemplazo de válvula. Los grupos se dividieron según el éxito de la terapia en “atelectasia lobular completa” frente a “reducción del volumen pulmonar” frente a “sin reducción del volumen” y se evaluaron las diferencias entre los grupos con respecto a todas las características iniciales de tabla 1.

Análisis estadístico

Todos los análisis se han realizado con IBM SPSS versión 27 (SPSS Statistics V27, IBM Corporation, Somers, Nueva York). Los datos se presentan como media ± desviación estándar (DE) o mediana (mín-máx y rango intercuartílico). [IQR]). Los datos de frecuencia se presentan como n y porcentaje. La comparación de los datos clínicos entre la visita de seguimiento y la línea de base se realizó mediante la prueba de Student de dos caras. t-prueba para datos apareados. Los datos clínicos se analizaron como variables continuas y para FEV₁, RV y 6-MWD como variables dicotómicas que representan una mejoría por encima o por debajo del umbral de diferencia mínima clínicamente importante (MCID). MCID se definió como +100 ml para FEV₁−310mL para RV y +26 ±2m para 6-MWD según la literatura actual.^16–18 Los datos de frecuencia se compararon mediante la prueba de chi-cuadrado.

El análisis de factores predictores de atelectasia completa al final del seguimiento se realizó mediante regresión logística en un análisis univariable con las siguientes variables (seleccionadas según importancia clínica): sexo, edad, consumo de nicotina, parámetros de función pulmonar inicial, mMRC, CAT, 6 -MWD, factores de riesgo cardiovascular, IMC, terapia a largo plazo con cortisona oral, roflumilast, beta-agonistas de acción prolongada (LABA), antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA), corticosteroides inhalados (ICS), necesidad de Chartis^® medición, índice de enfisema del pulmón y del lóbulo diana, grupo GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), localización de válvulas, insuficiencia respiratoria, desarrollo previo de atelectasias, recuento de eosinófilos, número de recambios valvulares y broncoscopias de revisión, atelectasias antes de la primera broncoscopia de revisión ya los 90 días. Se excluyeron los parámetros con más del 15% de valores faltantes (CAT, atelectasia a los 90 días). Debido a la naturaleza exploratoria del estudio, pag-los valores se interpretaron descriptivamente. No se realizó ningún ajuste para pruebas múltiples. pag-valores <0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

Selección de pacientes

En los años 2016-2019, 244 pacientes se sometieron a un implante de válvula endobronquial en el Thoraxklinik Heidelberg. Los datos clínicos y funcionales no difirieron significativamente entre los cuatro grupos de pacientes “primero exitoso” frente a “explantación” frente a “LVRS” frente a “reemplazo de válvula” (Figura 1). El lóbulo inferior izquierdo (LLL) fue con mayor frecuencia el lóbulo objetivo tratado en todos los grupos. En el grupo primario exitoso, el lóbulo superior izquierdo (LSI) se trató con mayor frecuencia en comparación con el grupo de reemplazo de válvula (34,9 % frente a 12,3 %) y la LLL con menor frecuencia (38,5 % frente a 58,9 %) (p = 0,002). Esto también fue significativo (p=0,021) al comparar el grupo exitoso primario (34,9 % LUL, 38,5 % LLL) con los otros tres grupos (14,8 % LUL, 51,1 % LLL). Además, el VEF₁ y VC fueron menores en el grupo exitoso primario, en comparación con los otros tres grupos (FEV₁ 0,75 l frente a 0,81 l, p= 0,049; CV 2,12 l frente a 2,41 l, p=0,004; CV 64,3% vs 69,6%, p=0,023).

Identificamos 73 pacientes a los que se les realizó al menos un reemplazo valvular y las válvulas permanecieron in situ hasta el final del período de observación. Todos los análisis posteriores se realizaron para este grupo.

Broncoscopias de revisión y reemplazos de válvulas

Los parámetros de referencia del grupo de sustitución de válvulas se presentan en tabla 1. El intervalo de tiempo medio entre el implante de la válvula y la primera broncoscopia de revisión fue de 172 ± 148 días (2-737 días, mediana 129,5 días, RIC 131,5). El intervalo de tiempo máximo entre el implante de la válvula y la última broncoscopia de revisión fue de 1822 días (5 años) para un paciente con 12 broncoscopias de revisión. El intervalo de tiempo medio entre la colocación de la válvula y el seguimiento final fue de 507 ± 403 días. Se realizaron un total de 218 broncoscopias de revisión (1-12 por paciente) y 107 recambios valvulares (1-5 por paciente). La mayoría de los pacientes (34,2%) recibieron dos broncoscopias de revisión y un recambio valvular (67,1%) (Figura 2). La falta de beneficio de la terapia presenta la principal indicación para las broncoscopias de revisión (figura 3). Más información sobre las características de las broncoscopias de revisión está disponible en Tabla S1.

Figura 2 Número total de broncoscopias de revisión y recambios valvulares por paciente.

figura 3 Indicaciones de broncoscopia de revisión. El término “reimplantación” incluye lo siguiente…