Síndrome de exacerbación de la EPOC: la perspectiva española sobre un viejo dilema

Introducción

Nuestra comprensión de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ha avanzado a gran velocidad en las últimas décadas, y las opciones para un enfoque más integral y personalizado de la enfermedad han llevado a un cambio de paradigma que cambia continuamente.¹ Más allá de las recientes innovaciones en tratamientos farmacológicos,^2,3 diversos aspectos de los tratamientos no farmacológicos, incluidos los programas de ejercicio,⁴ vacunas, técnicas quirúrgicas,⁵ terapias caseras⁶ o las tecnologías de la información y la comunicación,⁷ nos han permitido brindar a los pacientes una atención multidimensional más satisfactoria.⁸ En consecuencia, las recomendaciones sobre el manejo de la enfermedad se han actualizado recientemente con estas nuevas recomendaciones a la luz de la evidencia disponible.^9,10

Recientemente, la Guía Nacional Española para el manejo de la EPOC (GesEPOC) publicó la última versión 2021, en 4 documentos diferentes que cubren el tratamiento de la EPOC estable, las exacerbaciones, las comorbilidades y los cuidados paliativos, y las intervenciones no farmacológicas.^10–13 En conjunto, estos documentos reflejan los retos actuales en el manejo de la enfermedad y las posibles soluciones aportadas por el grupo de expertos españoles siguiendo los principios de la medicina basada en la evidencia. En particular, muchas propuestas son considerablemente innovadoras, incluyendo la estratificación de riesgo de los pacientes, el fenotipado clínico para la selección del tratamiento, el concepto de control de la enfermedad en la escalada del tratamiento, la selección de rasgos tratables para pacientes avanzados y complejos, un nuevo paradigma para la la identificación y clasificación de las agudizaciones, la organización de las diferentes comorbilidades, la evidencia para los cuidados paliativos y la implementación de abordajes no farmacológicos.

Uno de los aspectos clave que puede considerarse innovador para la comunidad científica es el enfoque del GesEPOC 2021 sobre el concepto, la categorización y el manejo de las agudizaciones. La definición de agudización como síndrome, y las consecuencias que ello conlleva, tienen implicaciones directas sobre el paciente que merece la pena explicar con más detalle. En las siguientes líneas pretendemos explicar esta nueva visión de la agudización de la EPOC, su justificación y sus implicaciones clínicas, con el fin de ayudar al clínico a identificar, manejar y prevenir estos eventos adversos en la práctica clínica real.

Enfoques actuales de una definición

Dentro de la expresión clínica de la EPOC, su curso clínico crónico y muchas veces progresivo se ve frecuentemente alterado por un empeoramiento agudo de los síntomas, habitualmente acompañado de un aumento de mediadores inflamatorios y un empeoramiento funcional conocido como agudizaciones. Aunque los médicos suelen tener claro qué es una exacerbación, las definiciones operativas dadas hasta ahora aún no han recibido el acuerdo unánime de la comunidad científica.^14–16 La importancia de identificar claramente una agudización no radica únicamente en su repercusión clínica a corto y largo plazo: una agudización es también en muchos casos el motivo inicial por el que un paciente acude a los servicios de salud, lo que permite diagnosticar el caso.¹⁷ En consecuencia, en los últimos años se han propuesto diferentes definiciones de exacerbación (tabla 1). Estas definiciones no son del todo compatibles, contienen sutiles matices y han sido objeto de considerable controversia.

tabla 1 Definiciones de exacerbación según diferentes documentos de recomendación

Definiciones basadas en síntomas versus basadas en eventos

Según el documento Global Obstructive Lung Disease Initiative (GOLD) de 2022, una exacerbación de la EPOC se define como un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que requiere tratamiento adicional.¹⁸ Esta definición, basada principalmente en los síntomas y la terapia utilizada para aliviarlos, es extremadamente simple e inespecífica, pero se ha mantenido sin cambios durante el último cuarto de siglo. En un documento de posición publicado en 1995, la American Thoracic Society reconoció que una exacerbación era difícil de definir y su patogenia era muy poco conocida.¹⁹ En ese momento, el documento ya destacaba la necesidad de una definición estandarizada que fuera universalmente aceptada y útil para los médicos, investigadores y otros proveedores de salud. Cinco años más tarde, respondiendo a ese reto, un grupo de expertos definió una agudización como un empeoramiento sostenido del estado clínico del paciente con EPOC, más allá de las variaciones de los síntomas, y que tiene un inicio agudo y requiere un cambio en la medicación habitual.²⁰ Desde aquella propuesta inicial han pasado más de dos décadas y nuestro conocimiento de la EPOC ha mejorado sustancialmente. Ahora se entiende como un síndrome complejo y heterogéneo que requiere un abordaje cada vez más personalizado.²¹ Sin embargo, el concepto, diagnóstico y manejo de las exacerbaciones agudas ha experimentado relativamente pocos cambios.

A pesar de ser simple y fácil de adoptar, la propuesta GOLD para una definición de exacerbación basada en los síntomas tiene varias limitaciones. En primer lugar, es muy inespecífica, lo que puede hacer que se confunda con otras enfermedades de las que hay que diferenciarla, como la neumonía, la insuficiencia cardíaca, la cardiopatía isquémica aguda, las arritmias, la embolia pulmonar o la ansiedad, que son algunas de ellas. otras enfermedades concomitantes que puedan producir una expresión clínica similar. Es de destacar que el diagnóstico diferencial no es fácil y se produce una superposición frecuente. Por ejemplo, aproximadamente uno de cada cinco pacientes ingresados ​​en el hospital con un diagnóstico de exacerbación muestra biomarcadores de disfunción ventricular o daño isquémico.^22,23 Se ha detectado embolia pulmonar en el 16% de las exacerbaciones de etiología desconocida²⁴ y hasta un 27% de los pacientes han mostrado infiltrados en la tomografía computarizada, que no se detectan en la radiografía de tórax.²⁵ La tomografía computarizada no es un examen de rutina, por lo que muchos de estos infiltrados (en muchos casos, causados ​​por neumonía) podrían ser mal diagnosticados como exacerbaciones de la EPOC. En segundo lugar, el mecanismo biológico o fisiopatológico subyacente no se tiene en cuenta en la definición GOLD, aunque la inflamación (pulmonar o sistémica) y los cambios funcionales, como el empeoramiento de la limitación del flujo aéreo espiratorio, el atrapamiento de aire y la hiperinsuflación, parecen ser síntomas clave.²⁶ En tercer lugar, no reconoce la heterogeneidad y complejidad de la agudización, aunque se han descrito algunos fenotipos o endotipos diferentes.^27,28 En cuarto lugar, aunque la definición GOLD incluye la necesidad de “tratamiento adicional”, algunos pacientes sufren un empeoramiento de los síntomas respiratorios en el hogar sin contacto con sus médicos o usando diferentes medicamentos.²⁹ A pesar de esto, muchos ensayos clínicos definen las exacerbaciones y su gravedad en función del tratamiento utilizado (definición basada en eventos).^30,31 Finalmente, el tratamiento no ha cambiado en décadas, probablemente porque esta definición no específica ha llevado a investigaciones inconsistentes. Los broncodilatadores, los esteroides sistémicos o los antibióticos se recetan a casi todos los pacientes, independientemente de sus diferencias entre individuos.

Por otro lado, ciertas iniciativas como EXAcerbations of Chronic Pulmonary Disease Tool (EXACT) han intentado estandarizar el método de estudio de estos eventos mediante el desarrollo de diarios electrónicos (nuevamente, utilizando una definición basada en síntomas).^32,33 Este tipo de instrumentos han sido especialmente desarrollados para su uso en investigación clínica, y su traslado a la práctica clínica presenta ciertas dificultades. A través de estos diarios se ha podido evaluar el curso clínico de una agudización, observándose que aproximadamente la mitad de los pacientes tienen un inicio brusco en pocas horas, mientras que la otra mitad presenta un inicio más insidioso en un período de pocos días o más. semanas.³³ Con esta metodología también se han matizado algunos conceptos intrínsecos de las agudizaciones, diferenciando la intensidad de los síntomas, la duración y la frecuencia de los eventos. Entre estos, la frecuencia de las exacerbaciones es el que más atención ha recibido. En promedio, los pacientes con EPOC experimentan de 1 a 4 exacerbaciones por año. Sin embargo, su distribución es muy variable. Mientras que algunas personas no experimentan estos episodios en absoluto, otras los experimentan repetidamente (denominado en el GesEPOC como fenotipo exacerbador).³⁴ Además, muchos de estos episodios ocurren en grupos,³⁵ planteándose la cuestión de si cada uno constituye una nueva exacerbación o son simplemente resoluciones incompletas de un solo episodio, lo que se suma a la confusión.

En general, utilizando definiciones basadas en síntomas o definiciones basadas en eventos, el progreso científico en las últimas décadas ha sido heterogéneo e inconsistente y ha llevado a resultados clínicos infructuosos. A día de hoy, a pesar de utilizar el tratamiento recomendado por las guías actuales, todavía existe una alta proporción de pacientes que presentan exacerbaciones recurrentes,³⁶ se observan fallas terapéuticas en uno de cada cuatro pacientes, la tasa de reingreso a los 30 días es del 20% y la mortalidad hospitalaria es de alrededor del 5%, aumentando al 11% a los 3 meses.^37–41 Por lo tanto, necesitamos urgentemente una nueva estrategia para las exacerbaciones de la EPOC, que debe comenzar por redefinir la definición existente.

La definición de Roma

Para superar las limitaciones relacionadas con esta definición basada en síntomas, un grupo internacional de expertos ha publicado recientemente una nueva propuesta de consenso, la denominada definición de Roma.⁴⁰ Según esta iniciativa, una exacerbación en un paciente con EPOC se define como

un evento caracterizado por disnea y/o tos y esputo que ha empeorado en los últimos 14 días, que puede acompañarse de…