Soporte respiratorio no invasivo en el síndrome de dificultad respiratoria aguda relacionado con el SARS-CoV-2: ¿cuándo es más adecuado iniciar el tratamiento?

Fondo

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una de las complicaciones más graves de la infección por SARS-CoV-2. Se ha demostrado que el soporte respiratorio no invasivo (NRS) como presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) y/o ventilación no invasiva (NIV) es eficaz en el manejo del SDRA relacionado con el SARS-CoV-2. Sin embargo, se desconoce el momento más apropiado para iniciar NRS.

Métodos

Realizamos un estudio piloto prospectivo que incluyó a todos los pacientes consecutivos que desarrollaron SDRA moderado relacionado con el SARS-CoV-2 durante la hospitalización. Los pacientes se dividieron aleatoriamente en dos grupos de intervención según la gravedad del SDRA (evaluado por PaO₂/FiO₂-P/F) al comienzo de NRS: el grupo A comenzó CPAP/NIV cuando P/F era ≤ 200 y el grupo B comenzó CPAP/NIV cuando P/F era ≤ 150. Los pacientes elegibles que no dieron su consentimiento para CPAP/NIV hasta el estadio grave de SDRA e inició tratamiento no invasivo cuando se añadió P/F ≤ 100 (grupo C). Los desenlaces considerados fueron mortalidad intrahospitalaria, intubación orotraqueal (IOT) y días de hospitalización.

Resultados

Entre 146 pacientes elegibles, 29 se sometieron a CPAP/NIV cuando P/F fue ≤ 200 (Grupo A), 68 cuando P/F fue ≤ 150 (Grupo B) y 31 pacientes aceptaron el tratamiento no invasivo solo cuando P/F fue ≤ 100 (Grupo C). Comenzar NRS en un nivel de P/F entre 151 y 200 no produjo diferencias significativas en los resultados en comparación con el tratamiento que comenzó con un rango de P/F de 101 a 150. Por el contrario, los pacientes sometidos a CPAP/VNI en un estadio moderado (P/F 101-200) tuvieron una tasa de mortalidad hospitalaria significativamente menor (13,4 frente a 29,0 %, p = 0,044) y duración de la hospitalización (14 frente a 15 días, p = 0,038) que los del estadio grave (P/F ≤ 100). La edad y la necesidad de ventilación continua fueron predictores independientes de fracaso de CPAP/NIV.

Conclusiones

Iniciar CPAP/VNI en pacientes con SDRA asociado al SARS-CoV-2 en estadio moderado (100 > P/F ≤ 200) se asocia a una reducción tanto de la mortalidad hospitalaria como del tiempo de hospitalización respecto al estadio grave (P/F ≤ 100). Iniciar CPAP/NIV con un P/F > 150 no parece ser de utilidad clínica.

La insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda (hARF) es una de las complicaciones más graves de la infección por SARS-CoV-2 y evoluciona hacia el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Su manejo óptimo es todavía muy debatido. La eficacia del soporte respiratorio no invasivo (NRS) como presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) y/o ventilación mecánica no invasiva (NIV) en hARF relacionado con SARS-CoV-2 es controvertida [1,2,3]incluso si varios estudios respaldan el uso de CPAP [4,5,6,7,8,9,10]. Un ensayo de CPAP parece reducir significativamente la mortalidad y las tasas de intubación orotraqueal (OTI) en comparación con la oxigenoterapia convencional en pacientes con SDRA relacionado con el SARS-CoV-2 [10]. Además, un retraso en el momento de la OTI no parece empeorar las tasas de mortalidad y morbilidad en pacientes críticos con COVID-19 [9].

La aplicación de una presión positiva al final de la espiración (PEEP) a través de CPAP puede prevenir el colapso alveolar y promover el reclutamiento de alvéolos ya colapsados, mejorando así la ventilación de los mal ventilados pero adecuadamente perfundidos y reduciendo el volumen de derivación. [2]. Además, los mecanismos compensatorios de la vasoconstricción hipóxica (mecanismo de Euler-Lilijestrand) son inadecuados en el SDRA relacionado con el SARS-CoV-2, lo que da como resultado una perfusión normal de los alvéolos mal ventilados, con la consiguiente hipoxemia grave. [2]. El reclutamiento de estos alvéolos a través de la PEEP mejoraría significativamente la hipoxia y podría prevenir la OTI. Además, las tasas de mortalidad en pacientes con SDRA relacionado con COVID-19 que se someten a OTI y ventilación mecánica invasiva (IMV) parecen extraordinariamente altas [4, 9, 11,12,13,14,15,16]hasta el 97 % durante las primeras ondas pandémicas, también debido al riesgo asociado de sobreinfección bacteriana [13]. Más recientemente Peñuelas et al. [17] informa una tasa de supervivencia general a 180 días del 59 % en pacientes sometidos a IMV por COVID-19. Durante la pandemia, la disponibilidad de camas en unidades de cuidados intensivos (UCI) también puede ser escasa. Por todas estas razones, un uso optimizado y adecuado de la CPAP podría representar un arma valiosa para el clínico.

Se ha informado que la CPAP es eficaz en el hARF relacionado con el SARS-CoV-2 pero, en la actualidad, se desconoce el momento más apropiado para comenzar el tratamiento [3, 6, 18]. En este sentido, las directrices italianas e inglesas fomentan nuevos estudios controlados sobre CPAP y VNI para definir el papel y el momento de su uso. [18, 19]. Actualmente no se han definido criterios estandarizados para iniciar NRS. Ensayos clínicos que comparan el impacto de CPAP/NIV en los principales resultados cuando se inician en diferentes niveles de gravedad del SDRA relacionado con el SARS-CoV-2 (evaluado por el PO₂/FiO₂-P/F ratio en el análisis de gases en sangre) como si un tratamiento temprano puede favorecer resultados positivos hasta la fecha no están disponibles.

El objetivo de este estudio fue evaluar si el momento de inicio de CPAP/NIV en diferentes niveles de relación P/F podría influir en los resultados (mortalidad hospitalaria, tasa de OTI, duración de la hospitalización) en pacientes con SDRA por SARS-CoV-2 neumonía.

Diseño del estudio

Se llevó a cabo un estudio piloto prospectivo en los dos Centros Covid del Hospital Policlínico, Universidad de Campania “L. Vanvitelli”, Nápoles. Se evaluaron todos los pacientes con infección por SARS-CoV-2 ingresados ​​consecutivamente en los Centros Covid de Medicina Interna y Unidades de Enfermedades Infecciosas del 13 de diciembre de 2020 al 13 de mayo de 2021. Diagnóstico de SDRA y clasificación como leve (200 > PaO₂/FiO₂≤ 300), moderada (100 > PaO₂/FiO₂≤ 200) o grave (PaO₂ /FiO₂≤ 100) se colocaron de acuerdo con los Criterios de Berlín [20].

De todos los pacientes ingresados ​​con infección por SARS-CoV-2, solo aquellos que desarrollaron una PaO₂ /FiO₂(P/F) ratio ≤ 200 durante la hospitalización se inscribieron en el estudio. Se excluyeron los pacientes que ya mostraban un P/F ≤ 200 al ingreso para evitar diferentes estándares de atención antes de la inscripción, lo que podría afectar los resultados. También se excluyeron los pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica y los pacientes con contraindicaciones para la NRS, como inestabilidad hemodinámica (presión arterial sistólica < 90 mmHg a pesar de la reanimación con líquidos), coma (Glasgow Coma Scale—GCS < 8) o incumplimiento.

Los pacientes inscritos fueron asignados a dos grupos de intervención en relación con la sala en la que fueron admitidos. Los pacientes ingresados ​​en la Unidad de Medicina Interna del Centro Covid (grupo-A) se sometieron a CPAP/NIV tan pronto como desarrollaron un P/F por debajo de 200. Por el contrario, los pacientes ingresados ​​en la Unidad del Centro de Enfermedades Infecciosas Covid (grupo-B) fueron tratados con CPAP/NIV cuando el nivel de P/F cayó por debajo de 150. Más allá del tratamiento con NRS, a ambos grupos se les garantizó el mismo estándar de atención (ver a continuación). El diseño del estudio se muestra en la Fig. 1.

Parte de los pacientes elegibles (desarrollo de dificultad respiratoria moderada durante la hospitalización) inicialmente no dieron su consentimiento para el tratamiento con CPAP/NIV y fueron excluidos del estudio. Una proporción de estos pacientes dieron su consentimiento para el tratamiento en fase grave de dificultad respiratoria (P/F ≤ 100) y también se compararon con los tratados en fase moderada (grupos-A y B, fig. 1). El subgrupo de pacientes que iniciaron el tratamiento en un estadio severo de SDRA se identificó como grupo-C.

Recopilación de datos

El diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 se realizó mediante una prueba de RT-PCR de una muestra de hisopo nasofaríngeo [21]. Al ingreso, a todos los pacientes se les realizó recogida de datos anamnésticos, exploración física, analítica de sangre y gases, radiografía de tórax…