Fondo

Point of Care Ultrasound (POCUS) se usa comúnmente en varias disciplinas médicas para evaluar estructuras de manera rápida y conveniente, como el corazón, los pulmones y la vejiga. La ecografía (US) musculoesquelética (MSK) está creciendo rápidamente como una forma no invasiva y segura de evaluar las estructuras musculoesqueléticas (huesos, músculos, tendones, ligamentos) sin necesidad de estudios costosos o potencialmente dañinos, como radiografías o resonancias magnéticas.

MSK-US brinda a los médicos una “ventana” a través de la piel para examinar diferentes tejidos, incluidos músculos, huesos, tendones y ligamentos. Además de la integridad estructural, la visualización de la inflamación mediante MSK-US puede respaldar un diagnóstico de fisioterapia y guiar las intervenciones de fisioterapia adecuadas. Si bien los fisioterapeutas (PT) están familiarizados con el ultrasonido “terapéutico”, los PT no utilizan mucho el MSK-US. Las primeras publicaciones sobre el uso de MSK-US por parte de los fisioterapeutas datan de la década de 1980 y se centraron en el músculo cuádriceps para describir su tamaño.^1,2 En la década de 1990, investigadores y médicos de la Universidad de Queensland identificaron la actividad de los músculos multífido profundo y transverso del abdomen en relación con otros músculos abdominales en pacientes con dolor lumbar.^3,4 Descubrieron que el multífido estaba atrofiado y que el músculo transverso del abdomen se retrasaba en la activación en pacientes diagnosticados con dolor lumbar; Posteriormente, utilizaron MSK-US para proporcionar visualización de pacientes para obtener comentarios en tiempo real durante la rehabilitación.⁵ Más recientemente, los investigadores informaron altos niveles de acuerdo cuando los fisioterapeutas que usaban MSK-US se compararon con radiólogos en 40 hombros cadavéricos.⁶

Imágenes de ultrasonido de “rehabilitación” (RUSI) fue el término utilizado inicialmente para describir su uso en la evaluación de estructuras de tejidos blandos durante las tareas.⁷ Desde entonces, se han identificado 4 categorías de ultrasonografía en fisioterapia: diagnóstico, rehabilitación, intervencionismo, y investigación ultrasonido.⁸ Debido a que estas categorías se describieron recientemente, la terminología utilizada en la literatura puede no ser consistente; por lo tanto, esta revisión seguirá las descripciones proporcionadas por Whittaker et al.⁸ En general, POCUS consiste en ecografías diagnósticas, de rehabilitación e intervencionistas; research US se utiliza con fines científicos:

EE. UU. de diagnóstico: diagnóstico y seguimiento de patologías (hemartrosis, esguinces, distensiones, estado de curación, lesiones, enfermedades)

Estados Unidos de rehabilitación: evaluar la estructura y función de los músculos y otros tejidos blandos (incluida la biorretroalimentación) durante las tareas físicas

Estados Unidos intervencionista: guiar los procedimientos percutáneos que involucran punción ‘seca’ (acupuntura) o ‘húmeda’ (inyección)

Investiga EE. UU.: medida; explorar la estructura y función de los músculos y tejidos blandos; desarrollar y evaluar herramientas e intervenciones de detección

Ultrasonido MSK de diagnóstico

Aunque los fisioterapeutas no hacen diagnósticos médicos, evalúan las estructuras patoanatómicas al hacer un diagnóstico de fisioterapia. La identificación de lesiones estructurales más allá del alcance de la práctica de la fisioterapia (como una fractura) permite al fisioterapeuta derivar rápidamente a los pacientes a los proveedores apropiados si es necesario. MSK-US ha demostrado ser una medida rentable en el diagnóstico de patologías estructurales.^9,10

Para algunas condiciones MSK, se ha demostrado que el ultrasonido es igual o mejor que la resonancia magnética para el diagnóstico preciso de lesiones meniscales.¹¹ Lesiones de LCA y LCP,¹² tendinopatía de Aquiles,¹³ lesiones de los nervios periféricos,¹⁴ Epicondilitis lateral,¹⁵ lesiones del ligamento colateral cubital del pulgar,^16–27 identificación de desgarros del manguito rotador,^16–27 y lesiones del supraespinoso.^28,29 Hay varios tipos de lesiones MSK que la ecografía puede no ser comparable a la resonancia magnética que incluyen avulsiones del tendón distal del bíceps,³⁰ placas plantares.³¹ MSK-US también se ha utilizado para la evaluación de lesiones deportivas agudas.^32,33

Está aumentando el interés en la capacidad de los EE. UU. para ver los músculos tanto estática como dinámicamente.^34–40 Un grupo internacional de expertos ha publicado protocolos dinámicos de EE. UU. para ayudar a los médicos a evaluar estructuras mientras graban videos durante el examen del paciente en tiempo real para mejorar su comprensión de su diagnóstico.^41–44 El ultrasonido dinámico permite la visualización en tiempo real de las estructuras a medida que se mueven en relación con otras estructuras. Por ejemplo, el movimiento de las capas fasciales adyacentes se puede evaluar durante la contracción muscular activa para evaluar la movilidad fascial. La arquitectura muscular se puede examinar bajo contracción o relajación para detectar déficits.

Una de las propiedades más exclusivas de MSK-US que se puede utilizar para evaluar la patología musculoesquelética es el uso de imágenes Doppler del flujo sanguíneo. Esto utiliza el efecto Doppler que describe el cambio en la frecuencia de la onda de sonido que se ve cuando un objeto se acerca (hacia) o se aleja (aleja) del transductor. La cantidad de movimiento se puede ver como el desplazamiento Doppler que se puede captar en una imagen de EE. UU. mediante la mejora del color. En la ecografía de diagnóstico, esto generalmente se usa para determinar la presencia o ausencia de flujo sanguíneo, visto con problemas como la trombosis venosa profunda después de una lesión musculoesquelética en la parte inferior,^45–48 y extremidades superiores,⁴⁹ o incluso suministro vascular a las articulaciones).⁵⁰ La imagen Doppler color también es útil para detectar derrames.⁵¹ e inflamación musculoesquelética tal como hiperemia de tejidos blandos.^52,53

Ultrasonido MSK de rehabilitación

RUSI se utiliza para proporcionar información en tiempo real a los pacientes de fisioterapia. Como se mencionó anteriormente, la ecografía en tiempo real se puede utilizar para la retroalimentación del paciente en el reentrenamiento de la activación del músculo transverso del abdomen en pacientes con dolor lumbar.⁵ RUSI se ha utilizado para evaluar la función muscular en la detección del riesgo de lesiones en atletas (Hides 2016, 2017).^54,55 Otras aplicaciones de rehabilitación incluyen la salud pélvica para la incontinencia urinaria.^56,57

Ultrasonido MSK Intervencionista

Los fisioterapeutas pueden integrar MSK-US en sus intervenciones para guiar el tratamiento. Silleves et al.⁵⁸ informó un caso de un corredor con fascitis plantar manejado con imágenes MSK-US para guiar la toma de decisiones para la ubicación y el progreso óptimos del tratamiento. A medida que la punción seca ha aumentado en popularidad entre los PT, el uso de MSK-US para ayudar con la colocación de agujas ha crecido lentamente.^59,60; sin embargo, los autores de un estudio sugirieron que no existe un beneficio adicional en el uso de la punción seca guiada por ecografía con fisioterapia en pacientes con dolor de cuello crónico.⁶¹

Por lo general, el MSK-US intervencionista lo realizan médicos que administran inyecciones. Si bien está fuera del alcance de la práctica de la mayoría de los fisioterapeutas, MSK-US permite la colocación precisa de agujas para la inyección de medicamentos antiinflamatorios o durante la proloterapia. Recientemente, la técnica de “hidrodisección” se ha introducido en la medicina musculoesquelética.^62–64 Durante la hidrodisección, MSK-US se usa para guiar agujas hipodérmicas hacia el músculo y la fascia para inyectar solución salina mientras se rompen las adherencias y se facilita la movilidad de la fascia.

Investigación MSK Ultrasonido

MSK-US también se utiliza como herramienta de medición para tejidos blandos en investigación. En el pasado, los instrumentos para medir la masa muscular incluían la impedancia bioeléctrica, la absorciometría dual de rayos X, la tomografía computarizada y la resonancia magnética. El uso de MSK-US parece ser una forma simple, rápida, segura, válida y confiable de medir la longitud y el grosor de músculos y tendones.^65–71 Además de la longitud y el grosor, MSK-US también se puede utilizar para evaluar los ángulos de fascículos o pinnación.⁷²

El grosor muscular se puede cuantificar para representar la contracción muscular. Una revisión sistemática en 2009⁷³ sugirió que MSK-US era una medida válida de la activación y el tamaño de los músculos del tronco durante las contracciones isométricas submáximas. Recientemente, el grosor del músculo de la fascia se ha medido con MSK-US.^74–76 También se puede medir la rigidez del tejido, incluida la rigidez del tendón y la tensión general del tejido. La elastografía de ondas transversales, por ejemplo, ha demostrado ser una medida útil de la rigidez del músculo y el tendón del cuádriceps.^77–81 La presión aplicada con el transductor se compara con el movimiento del tejido en el ultrasonido y la rigidez del tejido se cuantifica con un mapa de colores.

Como se indicó anteriormente, MSK-US se puede utilizar para cuantificar el flujo sanguíneo en las arterias y la hiperemia resultante de los tejidos. Muchas intervenciones de fisioterapia pretenden aumentar el flujo de sangre al área tratada. El flujo sanguíneo arterial se puede cuantificar con MSK-US por el diámetro de los vasos y el flujo del pulso durante el ejercicio o después de las intervenciones.^82,83

Tecnología MSK-US

Para realizar una ecografía musculoesquelética, el terapeuta necesitará un dispositivo de ecografía por ultrasonido que incluya un transductor apropiado. En general, los transductores de ultrasonido se clasifican como lineales o curvilíneos para la ecografía de tejido superficial y profundo, respectivamente. Algunos dispositivos como el Butterfly IQ (Burlington, MA) usan un solo transductor capaz de realizar ecografías tanto superficiales como profundas. El transductor es el componente que convierte la energía eléctrica en ondas sonoras. Los cristales piezoeléctricos dentro del transductor producen el efecto piezoeléctrico que permite que las ondas de ultrasonido produzcan una imagen en la pantalla del dispositivo. Se crea una onda de sonido que se envía al tejido, que se devuelve al transductor.

Se utilizan varias frecuencias de ondas de sonido dependiendo de la profundidad del tejido de interés. La mayoría de los dispositivos de diagnóstico por ultrasonido tienen configuraciones premoduladas según el tejido objetivo. Los tejidos musculoesqueléticos son generalmente más superficiales, por lo que utilizan frecuencias más altas, mientras que las estructuras más profundas, como los órganos abdominales, requieren frecuencias más bajas para una mejor visualización. Las ondas sonoras se reflejan en el transductor, se absorben en el tejido o se refractan. Las ondas de ultrasonido que se reflejan en el tejido crean un “eco” que regresa al transductor, donde los ecos se transforman electrónicamente en imágenes digitales en varios tonos de blanco y negro. El nivel de reflexión (y por lo tanto de color) se conoce como “ecogenicidad”.

ecogenicidad

La ecografía mide la cantidad de eco de las ondas sonoras producidas por el transductor a frecuencias específicas. La “ecogenicidad” del ultrasonido se define como la forma en que las estructuras musculoesqueléticas brillantes aparecen en una imagen de ultrasonido en relación con otras estructuras. Los tejidos musculoesqueléticos observados en la ecografía serán tejidos normales o patológicos, y cada uno muestra un nivel variable de ecogenicidad. Las estructuras van desde hiperecoicas (más brillantes) o hipoecoicas (menos brillantes) en las imágenes. Las estructuras que se consideran hiperecogénicas o ecogénicas tienen un alto contenido de colágeno, como los huesos, los tendones sanos normales o ciertas calcificaciones en los tejidos blandos. Los nervios son hiperecogénicos y aparecen como un patrón de “noche estrellada” en la sección transversal. Una estructura hipoecoica es aquella en la que las estructuras vistas aparecen más oscuras (menos blancas que las estructuras hiperecoicas). Estas estructuras pueden incluir grasa, masas, quistes o inflamación. Una estructura que es totalmente negra se denomina anecoica y generalmente representa fluido. Por ejemplo, los vasos sanguíneos aparecen como círculos negros redondos en una sección transversal. Por último, una estructura se denomina isoecoica cuando se usa para describir una ecogenicidad similar del tejido circundante. tabla 1 proporciona una escala de ‘ecogenicidad’ de tejidos y Figura 1 es un esquema general de diferentes capas de tejido vistas con ultrasonido.