Un análisis retrospectivo de reclamos de 4 años de uso de corticosteroides orales y condiciones de salud en pacientes recién diagnosticados de Medicare FFS con EPOC

Introducción

La EPOC se caracteriza por la limitación del flujo de aire y es causada por la exposición crónica a partículas nocivas inhaladas.¹ La prevalencia de la EPOC diagnosticada en los Estados Unidos (EE. UU.) en 2020 se estimó en un 6,2 %,² y se prevé que la prevalencia aumente en parte debido al envejecimiento de la población.³ Los costos de atención médica en EE. UU. atribuibles a la EPOC son considerables; la carga de costos médicos de la EPOC en 2020 se estimó en $ 49 mil millones de dólares, que es un 53% más que en 2010.⁴

Reducir la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones es un objetivo importante del tratamiento de la EPOC, ya que estos eventos de exacerbación se asocian con una mayor mortalidad.⁵ Se recomiendan cursos cortos de corticosteroides sistémicos (SCS), a una dosis diaria de 40 mg de prednisolona equivalente durante no más de 5 a 7 días, para acortar el tiempo de recuperación de las exacerbaciones y la duración de las hospitalizaciones.⁶ Sin embargo, en la práctica clínica, estas ráfagas de SCS pueden ser más largas y más grandes de lo recomendado.⁷ No se ha demostrado que el uso de SCS a largo plazo reduzca la mortalidad, las exacerbaciones, la disnea o los ingresos hospitalarios.^7,8

Entre una amplia muestra de personas de 18 a 64 años de edad de una gran aseguradora de EE. UU., se encontró que incluso los ciclos cortos de SCS estaban asociados con un mayor riesgo de eventos adversos, como sepsis, tromboembolismo venoso y fracturas.⁹ Además, varias publicaciones recientes han descrito las complicaciones del uso de SCS específicamente en pacientes con asma.^10–15 Específicamente para la EPOC, varios estudios anteriores demostraron una asociación entre el uso de SCS y los efectos adversos que incluyen hiperglucemia, reducción de la densidad mineral ósea, miopatía, hipertensión, infección, trastornos psiquiátricos y hemorragia gastrointestinal.^8,16–18 Si bien los SCS son tratamientos recomendados para las exacerbaciones de la EPOC, la información reciente a nivel de la población no está ampliamente disponible ni sobre el uso de SCS en pacientes con EPOC ni sobre las posibles consecuencias de la exposición a SCS.¹⁹ La disponibilidad de datos de reclamos administrativos de Medicare FFS brinda la oportunidad de estudiar pacientes con EPOC a gran escala en entornos del mundo real. El propósito de este estudio fue analizar los datos de reclamos administrativos de Medicare FFS para brindar información a los proveedores, farmacéuticos y planes de salud con respecto a los patrones de uso de SCS oral (OCS) y las condiciones de salud crónicas asociadas y los eventos agudos entre los pacientes de Medicare FFS recién diagnosticados con EPOC.

Materiales y métodos

Población de estudio

La población de estudio de pacientes recién diagnosticados con EPOC se identificó a partir de los archivos identificables de Medicare 100% Research de beneficiarios de FFS para los años 2013–2019; las personas pueden ser elegibles para Medicare debido a la edad, discapacidad, enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) o esclerosis lateral amiotrófica (ALS).²⁰ Se accedió a los datos a través del Centro de Datos de Investigación Virtual bajo un acuerdo de la Junta de Revisión Institucional. La base de datos contiene reclamos pagados de las Partes A, B y D de Medicare incurridos por el 100 % de los beneficiarios de FFS de Medicare, que proporciona todos los reclamos de centros para pacientes hospitalizados, centros para pacientes ambulatorios, profesionales y farmacias para estos pacientes.²⁰ La base de datos consta únicamente de reclamos administrativos y no incluye los detalles clínicos adicionales que se encuentran en los datos de encuentros. Para ser identificado como paciente con EPOC, se requería un diagnóstico de EPOC (ICD-9-CM: 491x, 492x, 496; ICD-10-CM: J41x, J42, J43x, J44x) en cualquier posición del código de diagnóstico en al menos un paciente hospitalizado agudo o no agudo, departamento de emergencias u reclamo de observación en 2015, o al menos dos reclamos de visitas ambulatorias en diferentes fechas de servicio con al menos 30 días de diferencia en 2015. La fecha más temprana en 2015 de un diagnóstico de EPOC se definió como la fecha índice. Los pacientes debían tener cobertura continua de las Partes A, B y D de Medicare durante los 24 meses anteriores a la fecha índice (período de referencia) y al menos 12 meses después de la fecha índice. El período de referencia se utilizó para identificar las características de los pacientes, las condiciones de salud crónicas de fondo y los eventos agudos de interés, así como los parámetros utilizados para excluir a los pacientes del estudio. Los pacientes fueron seguidos durante un mínimo de 12 meses y hasta 48 meses después del índice.

Se excluyó de la población del estudio a los pacientes que cumplían alguno de los siguientes criterios: pacientes con menos de 40 años en el índice, pacientes con cualquier diagnóstico de EPOC en el período inicial (es decir, pacientes prevalentes con EPOC), pacientes con cualquier reclamo de SCS oral o inyectable (excluyendo inyecciones intraarticulares) en el período de referencia, pacientes originalmente elegibles para Medicare sobre la base de ESRD, pacientes con cualquier diagnóstico de insuficiencia suprarrenal o cáncer (sin incluir cánceres de piel de células basales o de células escamosas) en el período de referencia o dentro de los 12 meses posteriores a la fecha índice , pacientes con cualquier reclamo de terapia hormonal de cáncer de mama en el período de referencia o dentro de los 12 meses posteriores a la fecha índice, pacientes con diagnósticos de afecciones para las cuales SCS puede recetarse comúnmente en el período de referencia o dentro de los 12 meses posteriores a la fecha índice (por lo que como para eliminar a los pacientes para quienes el uso de SCS puede estar asociado con afecciones distintas de la EPOC o eventos de exacerbación asociados), o pacientes con cualquier diagnóstico de antecedentes de trasplante o antecedentes de cáncer en el período de referencia o en cualquier momento posterior a la fecha índice (ver Tabla S-7 para estas condiciones).

El impacto de estas exclusiones en el tamaño de la población de estudio se puede encontrar en Figura S-2. Para incluir el mayor tiempo de seguimiento posible y excluir el uso de OCS probablemente relacionado con afecciones no relacionadas con la EPOC, los pacientes que desarrollaron una de las afecciones de exclusión más de 12 meses después de la fecha índice fueron censurados del análisis a partir de la fecha de el diagnóstico o reclamo excluidos. Se incluyeron en el análisis los datos de exposición y reclamos que ocurrieron antes de estos diagnósticos o reclamos.

Identificación de OCS y Medidas Relacionadas

El uso de OCS en el período posterior al índice fue identificado por los códigos del Sistema de codificación de procedimientos comunes de atención médica (HCPCS) y los Códigos nacionales de medicamentos (NDC) para betametasona oral, cortisona, dexametasona, hidrocortisona, metilprednisolona, ​​prednisolona y prednisona. La dosis de cada prescripción se convirtió a equivalentes de prednisolona (ver Tabla S-8). Los SCS inyectables no se incluyeron en este estudio, ya que a menudo se administran en un entorno hospitalario y, en consecuencia, la información detallada sobre la dosificación y la administración no está disponible en la base de datos de origen.

Se examinaron el porcentaje y el número de pacientes que recibieron prescripciones de OCS, así como la distribución de reabastecimientos de OCS durante el período posterior al índice y la dosificación acumulada. Para describir mejor el uso de OCS, los episodios de OCS se definieron como períodos de uso continuo de OCS (permitiendo brechas en el suministro de días de hasta 14 días). La proximidad de varios guiones probablemente indica un uso continuo con recargas en lugar de recetas separadas. Los pacientes se agruparon según el momento de sus episodios de OCS: (a) usuarios esporádicos con intervalos de al menos 365 días entre episodios, (b) usuarios poco frecuentes con intervalos de 182 a 364 días, (c) usuarios moderadamente infrecuentes con intervalos de 90– 181 días, y (d) usuarios frecuentes con intervalos de 15 a 89 días. Los pacientes con brechas de tamaño variable entre los episodios se consideraron usuarios mixtos.

Identificación de Condiciones y Eventos de Salud

Se examinaron veintinueve condiciones de salud crónicas diferentes y eventos agudos tanto en el período de referencia como en el período posterior al índice, denominados colectivamente posibles resultados adversos de salud de interés (ver tabla 1). Debido a la evidencia limitada entre los pacientes con EPOC, la selección de estas condiciones y eventos se basó en la literatura existente sobre el impacto del uso de SCS en pacientes con asma.^10–15 Una condición crónica se consideró incidente en el período posterior al índice si no se identificó también en el período de referencia de 24 meses. Para los eventos agudos, se utilizó como fecha del evento el primer evento en el período posterior al índice. Ver Materiales complementarios para los algoritmos de identificación de las 29 condiciones y eventos de salud.

tabla 1 Posibles condiciones de salud adversas y eventos de interés

El tratamiento para las exacerbaciones de la EPOC se identificó para proporcionar un contexto adicional sobre las posibles oportunidades para el uso de OCS y los patrones de tratamiento que pueden no capturarse completamente en los reclamos de farmacia, particularmente las hospitalizaciones por EPOC donde tanto la administración de OCS como la inyectable pueden ser comunes. Las hospitalizaciones por EPOC se definieron como reclamaciones de centros hospitalarios para pacientes hospitalizados agudos con un diagnóstico principal de EPOC o bronquiectasias; un diagnóstico principal de una afección pulmonar aguda, sepsis o insuficiencia respiratoria con un diagnóstico secundario de EPOC o bronquiectasias; o un diagnóstico principal para afecciones pulmonares agudas seleccionadas comúnmente diagnosticadas en el contexto de hospitalizaciones por EPOC, como bronquitis aguda y neumonía no especificada. Los eventos de exacerbación de visitas al departamento de emergencias (ED) se identificaron como reclamos del centro para ED o visitas de observación con un código de diagnóstico para EPOC o bronquiectasias en cualquier posición de código de diagnóstico con un reclamo de farmacia acompañante para un curso corto de OCS o antibiótico comúnmente utilizado para infecciones respiratorias ( hasta un suministro de 14 días) dentro de los 7 días (±) de la visita al ED o un código HCPCS en el reclamo de la visita al ED para un SCS o…