Un modelo de predicción de mortalidad hospitalaria en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad grave y enfermedad pulmonar obstructiva crónica

by | Oct 24, 2022 | 0 comments

Resumen

Fondo

No existe un modelo de predicción personalizado o un algoritmo estandarizado para identificar a las personas con alto riesgo de muerte entre los pacientes con neumonía grave adquirida en la comunidad (SCAP) con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). El objetivo de este estudio fue investigar los factores de riesgo y desarrollar un nomograma útil para la predicción de la mortalidad en esos pacientes.

Métodos

Realizamos un estudio de cohorte observacional retrospectivo en la unidad de cuidados intensivos (UCI) del Hospital West China, Universidad de Sichuan con todos los pacientes SCAP consecutivos con EPOC entre diciembre de 2011 y diciembre de 2018. Se recopilaron los datos clínicos dentro de las 24 h posteriores al ingreso en la UCI. . El resultado primario fue la mortalidad hospitalaria. Dividimos a los pacientes en cohortes de entrenamiento y prueba (70% versus 30%) aleatoriamente. En la cohorte de entrenamiento, se utilizaron análisis de regresión logística univariante y multivariante para identificar factores de riesgo independientes aplicados para desarrollar un nomograma. El modelo de predicción se evaluó tanto en cohortes de entrenamiento como de prueba.

Resultados

Finalmente, se incluyeron 873 pacientes SCAP con EPOC, entre los que la mortalidad hospitalaria fue del 41,4%. En la cohorte de entrenamiento, los factores de riesgo independientes para la mortalidad hospitalaria fueron edad avanzada, diabetes, enfermedades renales crónicas, presión arterial sistólica (PAS) disminuida y fibrinógeno, interleucina 6 (IL-6) y nitrógeno ureico en sangre (BUN) elevados. El índice C fue 0,840 (IC 95 % 0,809–0,872) en la cohorte de entrenamiento y 0,830 (IC 95 % 0,781–0,878) en la cohorte de prueba. Además, el AUC dependiente del tiempo, los gráficos de calibración, el DCA y las curvas de impacto clínico indicaron que el modelo tenía un buen rendimiento predictivo. También se encontró una asociación significativa de la estratificación del riesgo basada en el nomograma con la mortalidad (P para la tendencia < 0,001). Los splines cúbicos restringidos sugirieron que las asociaciones estimadas entre estos predictores y la mortalidad hospitalaria eran todas relaciones lineales.

Conclusión

Desarrollamos un modelo de predicción que incluye siete factores de riesgo de mortalidad hospitalaria en pacientes con SCAP y EPOC. Se puede utilizar para la estratificación temprana del riesgo en la práctica clínica después de una validación más externa.

Fondo

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC), causada por una gran variedad de microorganismos, incluidas bacterias, virus respiratorios y hongos, es una infección respiratoria aguda común con alta morbilidad en todos los grupos de edad en todo el mundo [1]. Mientras tanto, se informa que es responsable de una mortalidad sustancial, con un tercio de los pacientes que mueren dentro de 1 año después de ser dados de alta del hospital. [2]. Un estudio multicéntrico basado en la población reveló que el 21 % de los pacientes con neumonía requerían cuidados intensivos, que a menudo se consideraban pacientes con NAC grave (SCAP). [3]. Los avances recientes en el diagnóstico rápido, la investigación microbiológica, la terapia antibiótica adecuada e individualizada y el manejo de las complicaciones han contribuido a mejorar los resultados de los pacientes con SCAP. Sin embargo, la mortalidad sigue siendo alta y se informa que es del 25% al ​​50% a nivel mundial. [4].

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la cuarta causa de muerte en todo el mundo, también ha impuesto una carga tan pesada en los sistemas de salud. Afecta a cerca de 400 millones de personas en todo el mundo. [5]. De manera similar, a pesar de los enormes avances en la prevención y el tratamiento, solo se han realizado pocos avances para mejorar la mortalidad o mejorar el pronóstico de los pacientes con EPOC. Se estima que más de 3 millones de personas mueren de EPOC en todo el mundo cada año. Además, se prevé que la EPOC seguirá siendo un importante problema relacionado con la atención de la salud durante las próximas décadas. [6].

SCAP es una de las infecciones más comunes en pacientes con EPOC. La EPOC representa un factor de riesgo relevante para el desarrollo de NAC y una de las condiciones comórbidas más frecuentemente reportadas en pacientes con NAC. En comparación con los pacientes con SCAP sin EPOC, los pacientes con SCAP con EPOC pueden tener algunas características distintas, que incluyen alteraciones estructurales en el parénquima pulmonar, inmunidad pulmonar y función pulmonar anormales, peor insuficiencia respiratoria, diferente microbioma pulmonar y virulencia de patógenos, y mayor riesgo de infección por Gram -bacilos negativos o desarrollo de aspergilosis pulmonar invasiva, etc. [7]. Además, un metanálisis reciente también encontró una asociación positiva entre la EPOC y una mayor mortalidad a los 30 días en pacientes con NAC (OR 1,84; IC del 95 %: 1,06; 2,62) [8]. Por lo tanto, existe una necesidad creciente de más estudios e investigaciones en pacientes con SCAP y EPOC.

La evaluación precisa y oportuna del riesgo de muerte sobre la base de varios predictores o factores de riesgo es de gran importancia para una terapia y manejo tempranos y efectivos. Hasta la fecha, solo unos pocos estudios relativamente pequeños han informado los factores de riesgo de malos resultados en pacientes SCAP con EPOC. Por ejemplo, un estudio con 211 pacientes con EPOC y NAC que requerían ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) informó que la infiltración bilateral (OR 13,92; IC 95 % 2,94–65,84) y una mayor duración de la ventilación mecánica invasiva (OR 1,11; IC 95 % 1,01 –1,22) se asociaron con una mayor mortalidad hospitalaria [9]. Sin embargo, no existe un modelo de predicción personalizado o un algoritmo estandarizado para identificar a las personas con alto riesgo de muerte entre los pacientes SCAP con EPOC. Las tasas crecientes de EPOC en pacientes con SCAP resaltan la importancia de una evaluación exhaustiva con una herramienta precisa y útil al tratar a esos pacientes. El objetivo de este estudio fue investigar los factores de riesgo y desarrollar un nomograma útil para la predicción de la mortalidad hospitalaria en esos pacientes.

Métodos

Diseño del estudio y cohorte

Realizamos un estudio de cohorte observacional retrospectivo en la UCI con más de 200 camas en un gran hospital universitario de atención terciaria en la ciudad de Chengdu, provincia de Sichuan, China, de acuerdo con la Declaración de Helsinki enmendada. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Biomédica del Hospital de China Occidental de la Universidad de Sichuan (No. 2021-828). Se eliminó el requisito de obtener el consentimiento informado en este análisis debido al diseño no intervencionista retrospectivo. Todos los análisis se realizaron de acuerdo con el Informe transparente de un modelo de predicción multivariable para el pronóstico individual o la declaración de diagnóstico. [10].

Para la construcción y validación del nomograma, dividimos a los pacientes en cohortes de entrenamiento y prueba (70 % frente a 30 %) aleatoriamente para garantizar la comparabilidad entre las cohortes. Con aproximadamente 20 variables putativas potencialmente relacionadas con la mortalidad, el tamaño mínimo de la muestra requería 200 muertes para seguir el principio de al menos 10 eventos de resultado por variable (EPV) en el análisis de regresión [11]. Considerando que la mortalidad de SCAP fue de aproximadamente 40% en reportes anteriores [4]el tamaño de la muestra de la cohorte de entrenamiento se estimó en aproximadamente 500. Y, por lo tanto, el tamaño de la muestra general fue de al menos 715. Por lo tanto, todos los pacientes SCAP consecutivos con EPOC ingresados ​​en la UCI entre diciembre de 2011 y diciembre de 2018 se incluyeron en el presente estudio.

De acuerdo con las guías de la Infectious Diseases Society of America (IDSA)/American Thoracic Society (ATS), SCAP se definió como el cumplimiento de al menos 1 criterio mayor (choque séptico con necesidad de vasopresores; insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica) o 3 criterios menores ( frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones/min, PaO2/FiO2 proporción ≤ 250; infiltrados multilobulares; confusión/desorientación; nivel de nitrógeno ureico en sangre ≥ 20 mg/dL; recuento de glóbulos blancos < 4000 células/µL; recuento de plaquetas < 100.000/µL; temperatura central < 36 °C; hipotensión que requiere resucitación agresiva con líquidos) [12]. El diagnóstico de EPOC se basó en la historia clínica, la manifestación clínica y la presencia de limitación persistente del flujo aéreo con un FEV1/FVC posbroncodilatador inferior a 0,70 en la espirometría según el informe de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) [13].

Los criterios de exclusión fueron los siguientes: (1) residentes de centros de atención a largo plazo y/o…

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