Uso de almitrina en pacientes con respiración espontánea con COVID-19 tratados con oxigenoterapia con cánula nasal de alto flujo y con hipoxemia persistente

Antecedentes

La almitrina, un vasoconstrictor pulmonar selectivo en el área hipóxica, mejora la oxigenación en pacientes con COVID-19 con ventilación mecánica, pero aún no se han determinado sus efectos en pacientes con COVID-19 que respiran espontáneamente.

Métodos

Estudiamos prospectivamente los efectos de la almitrina (16 µg/kg/min durante 30 min seguidos de la administración continua solo en respondedores) en 62 pacientes (66% de hombres, 63 [53–69] años) con COVID-19 tratados con oxigenoterapia con cánula nasal de alto flujo (HFNO) y con hipoxemia persistente, definida como una PaO₂/FiO₂ relación < 100 con FiO₂> 80 % después de una única sesión de posicionamiento en decúbito prono despierto. Pacientes con aumento de la PaO₂ /FiO₂ratio > 20% fueron considerados como respondedores.

Resultados

En general, la almitrina aumentó la PaO₂ /FiO₂ratio en un 50% (p < 0,01), disminuyó la presión arterial parcial de dióxido de carbono en un 7% (p = 0,01) mientras que la frecuencia respiratoria permaneció sin cambios y 46 (74%) pacientes respondieron. Ningún paciente presentó disfunción ventricular derecha o cor pulmonale agudo. La proporción de respondedores fue similar independientemente del patrón radiológico CT-Scan: 71% para el patrón con opacidades predominantes en vidrio deslustrado y 76% para el patrón con consolidaciones predominantes (p = 0,65). Los que respondieron tuvieron una tasa de intubación más baja (33 contra 88%, p < 0,01), mayor número de días sin ventilador a los 28 días (28 [20–28 ] contra 19 [2–24] días, p < 0,01) y menor duración de la estancia en la UCI (5 [3–10] contra12 [7–30] días, p < 0,01) que los no respondedores.

Conclusiones

La almitrina podría ser una terapia interesante en pacientes con respiración espontánea con COVID-19 tratados con HFNO y con hipoxemia persistente, dados sus efectos sobre la oxigenación sin efectos adversos graves independientemente del patrón de tomografía computarizada, y potencialmente sobre la tasa de intubación. Estos resultados preliminares necesitan ser confirmados por más estudios aleatorizados.

Desde diciembre de 2019, se observó desde China una pandemia mundial de enfermedad por coronavirus (COVID-19) secundaria al coronavirus emergente SARS-CoV-2. Aunque la mayoría de los pacientes son asintomáticos o desarrollaron una forma no grave de neumonía, entre el 1 y el 3 % de los pacientes desarrollarán insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica, lo que requerirá ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) [1,2,3].

Se ha sugerido que la fisiopatología de la hipoxemia en pacientes con neumonía relacionada con el SARS-CoV-2 podría deberse principalmente a un deterioro más marcado de la vasoconstricción pulmonar hipóxica que en pacientes no COVID-19 [4]que conduce en los pacientes más graves al síndrome de dificultad respiratoria aguda atípico (SDRA) con una marcada hipoxemia secundaria a un gran cortocircuito intrapulmonar pero con una distensibilidad pulmonar preservada [5, 6]. Así, la administración de almitrina, un vasoconstrictor pulmonar selectivo en zona hipóxica, puede ser interesante en estos pacientes [4]. Algunos estudios retrospectivos o piloto informaron que la administración de almitrina como terapia de rescate mejoró la oxigenación de pacientes con ventilación mecánica con SDRA relacionado con neumonía por SARS-CoV-2 [7,8,9,10]. Sin embargo, aún no se han determinado sus efectos en pacientes que respiran espontáneamente con neumonía grave relacionada con la neumonía por SARS-CoV-2.

El primer objetivo de este estudio fue evaluar los efectos de la almitrina sobre la oxigenación en pacientes que respiran espontáneamente con neumonía grave relacionada con neumonía por SARS-CoV-2 tratados con oxigenoterapia con cánula nasal de alto flujo (HFNO) y con hipoxemia persistente. El segundo objetivo fue evaluar los efectos de la almitrina en la oxigenación de acuerdo con los patrones de tomografía computarizada torácica.

Este estudio prospectivo y observacional se realizó en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de 13 camas del Hospital Universitario de Niza y fue aprobado por el comité de ética de la Société de Réanimation de Langue Française (CE SRLF 22–007). Se renunció al consentimiento informado, pero se informó a todos los pacientes o familiares acerca del estudio. El estudio cumplió con las pautas de declaración de Fortalecimiento de los informes de estudios observacionales en epidemiología (STROBE) (archivo adicional 1) [11].

Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años ingresados ​​en UCI por neumonía por SARS-CoV-2 tratados con HFNO y con hipoxemia persistente desde enero de 2021 (inicio del uso de almitrina en nuestra UCI para pacientes con COVID-19) hasta enero de 2022. La hipoxemia se definió como una presión arterial parcial de oxígeno sobre la fracción inspirada de oxígeno (PaO₂/FiO₂ ) relación < 100 con FiO₂> 80 % después de una única sesión de posicionamiento en decúbito prono despierto. Todos los pacientes tuvieron un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real positivo para SARS-CoV-2 en hisopos nasales.

Los criterios de exclusión fueron (i) necesidad de intubación inmediata por insuficiencia respiratoria, hemodinámica o neurológica, (ii) contraindicación para almitrina (insuficiencia hepática aguda, acidosis láctica, insuficiencia ventricular derecha, cor pulmonale agudo, embarazo) [12](iii) pacientes sin tomografía computarizada torácica, (iv) pacientes con una decisión de retirar la terapia de soporte vital, incluidas las órdenes de no intubar, y (v) pacientes con mala ecogenicidad, definida como la incapacidad para alinear correctamente el Haz Doppler para obtener mediciones Doppler fiables y/o delimitar correctamente el endocardio para medir el área telediastólica del ventrículo izquierdo y derecho (LVEDA y RVEDA).

Manejo ventilatorio y mediciones respiratorias

HFNO (Optiflow)^®, Fisher and Paykel, Healthcare) fue el soporte ventilatorio de primera línea. El caudal de gas se fijó en 60 L/min y la FiO₂se ajustó para mantener la oximetría de pulso (SpO₂ ) ≥ 92% y no superior al 96% [13]. El índice ROX se calculó justo antes y después de la administración de almitrina de la siguiente manera: relación de SpO₂/FiO₂sobre la frecuencia respiratoria [14]. La ventilación no invasiva se utilizó siempre como soporte ventilatorio de segunda línea y se realizó con un ventilador de UCI (CARESCAPE R860; GE Healthcare, Chicago, IL, Estados Unidos).

La indicación de intubación quedó a criterio del médico tratante en base a los criterios de intubación utilizados en nuestra UCI durante el periodo de estudio: (i) frecuencia respiratoria > 40 respiraciones/min, (ii) una SpO₂< 90% durante más de cinco minutos, (iii) aparición o falta de mejoría de signos de alta carga de trabajo de los músculos respiratorios, (iv) abundantes secreciones traqueales y/o (v) acidosis respiratoria con un pH < 7,35 [15]. Todos los pacientes fueron ventilados mecánicamente en modo controlado por volumen y colocados en una posición semi-recostada de 45 grados. Se utilizaron agentes bloqueadores neuromusculares y posicionamiento en decúbito prono de acuerdo con las recomendaciones actuales en pacientes con SDRA sin COVID-19 [16].

Análisis de tomografía computarizada torácica

Se realizó una tomografía computarizada torácica (Lightspeed Ultra 8, GE Medical Systems, Milwaukee, WI) antes de la admisión en la UCI en todos los pacientes. El análisis de CT-Scan se realizó fuera de línea, por un radiólogo experimentado de 10 años especializado en imágenes torácicas. El radiólogo evaluó la gravedad de las anomalías de la tomografía computarizada de acuerdo con la extensión de las opacidades en vidrio esmerilado y las consolidaciones como porcentaje del parénquima pulmonar total: mínima: < 10 %, moderada: 10–25 %, extensa: 25–50 %, grave: 50-75 y crítico: > 75% [17]. Se identificaron dos patrones radiológicos principales: opacidades predominantes en vidrio esmerilado y consolidaciones predominantes [18]. El número de áreas pulmonares con neumonía organizada se informó con una puntuación de 0 a 6 puntos, con 1 punto para cada una de las seis áreas pulmonares con la anomalía. [17]. Se utilizó el mismo sistema de puntuación para informar la cantidad de áreas pulmonares con signos de agrandamiento vascular, descrito como una dilatación inusual de los vasos pulmonares alrededor y dentro de las lesiones en pacientes con COVID-19, que podría estar relacionado con la congestión de los capilares del tabique alveolar. [19, 20].

Protocolo de estudio

Inicialmente se realizó una sesión de decúbito prono despierto en todos los pacientes tratados con HFNO y se pidió a los pacientes que permanecieran en decúbito prono durante el mayor tiempo posible. [21]….