Chen Zhou,1,* yujie guang,1,* Yuanming Luo,2 huiqing ge,3 Hai Long Wei,4 Huiguo Liu,5 jianchu zhang,6 Pinhua Pan,7 Jiarui Zhang,8 Lige Peng,8 Adila Aili,8 yu liu,8 jiaqi pu,8 Xia Zhong,1 Yixi Wang,1 Qun Yi,8,9 Haixia Zhou8 En representación del Registro MAGNET AEPOC Investigadores
1Escuela de Medicina de China Occidental, Hospital de China Occidental, Universidad de Sichuan, Chengdu, Provincia de Sichuan, República Popular China; 2Laboratorio Estatal Clave de Enfermedades Respiratorias, Universidad Médica de Guangzhou, Guangzhou, Provincia de Guangdong, República Popular de China; 3Departamento de Medicina Respiratoria y de Cuidados Críticos, Hospital Sir Run Run Shaw, Escuela de Medicina de la Universidad de Zhejiang, Hangzhou, Provincia de Zhejiang, República Popular de China; 4Departamento de Medicina Respiratoria y de Cuidados Críticos, Hospital Popular de Leshan, Leshan, Provincia de Sichuan, República Popular China; 5Departamento de Medicina Respiratoria y de Cuidados Intensivos, Hospital Tongji, Facultad de Medicina de Tongji, Universidad de Ciencia y Tecnología de Huazhong, Wuhan, provincia de Hubei, República Popular de China; 6Departamento de Medicina Respiratoria y de Cuidados Críticos, Union Hospital, Tongji Medical College, Universidad de Ciencia y Tecnología de Huazhong, Wuhan, provincia de Hubei, República Popular de China; 7Departamento de Medicina Respiratoria y de Cuidados Críticos, Hospital Xiangya, Universidad Central del Sur, Changsha, provincia de Hunan, República Popular China; 8Departamento de Medicina Respiratoria y de Cuidados Críticos, Hospital de China Occidental, Universidad de Sichuan, Chengdu, Provincia de Sichuan, República Popular de China; 9Hospital e Institución Oncológica de Sichuan, Centro Oncológico de Sichuan, Hospital Oncológico Afiliado a la Facultad de Medicina, UETC, Chengdu, Provincia de Sichuan, República Popular de China
*Estos autores contribuyeron igualmente a este trabajo
Correspondencia: Haixia Zhou, Department of Respiratory and Critical Care Medicine, West China Hospital, Sichuan University, Guo-Xue-Xiang 37#, Wuhou District, Chengdu, Sichuan Province, 610041, People’s Republic of China, Tel +86-28-85422571 , Fax +86-28-85422571, Correo electrónico [email protected]
Antecedentes: Todavía se desconoce la herramienta óptima para la predicción del riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes hospitalizados con exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (AEPOC). Este estudio tuvo como objetivo evaluar si el dímero D podría predecir el riesgo de TEV en pacientes hospitalizados con AEPOC en comparación con el Padua Prediction Score (PPS).
Métodos: Se inscribieron prospectivamente pacientes hospitalizados con AECOPD de siete centros médicos en China entre diciembre de 2018 y junio de 2020. Al ingreso, se detectó el dímero D, se calculó el PPS para cada paciente y se investigó la incidencia de TEV a los 2 meses. Se utilizó la curva de características operativas del receptor (ROC) para evaluar el valor predictivo del dímero D y el PPS en el desarrollo de TEV, y el mejor valor de corte para ambos métodos se evaluó a través del índice de Youden.
Resultados: Entre los 4468 pacientes elegibles con AEPOC, 90 pacientes (2,01%) desarrollaron TEV dentro de los 2 meses posteriores a la admisión. El área bajo las curvas características operativas del receptor (AUC) del dímero D para predecir TEV fue significativamente más alta que la del PPS en la cohorte general (0,724, IC del 95 %: 0,672 a 0,776 frente a 0,620, IC del 95 %: 0,562 a 0,679; PAGConclusión: El dímero D tiene un valor predictivo superior para TEV sobre PPS en pacientes hospitalizados con AEPOC, lo que podría ser una mejor opción para guiar la tromboprofilaxis en pacientes hospitalizados con AEPOC debido a su efectividad y conveniencia.
Registro de ensayos clínicos: Registro de rastro clínico chino NO. ChiCTR2100044625; URL: http://www.chictr.org.cn/showproj.aspx?proj=121626.
Palabras clave: exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pacientes hospitalizados, dímero D, puntaje de predicción de Padua, tromboembolismo venoso
Introducción
Se estima que la prevalencia mundial de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es de alrededor del 11,7%, con aproximadamente tres millones de muertes anuales.1 La exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (AEPOC) es una causa vital de muerte entre los pacientes con EPOC e implica un rápido deterioro del estado de salud y una mayor duración de la hospitalización.2 El tromboembolismo venoso (TEV), que incluye la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar, es una complicación vital de la AEPOC. La incidencia notificada de TEV oscila entre el 6,8 % y el 24,7 %3–6 en pacientes hospitalizados con AEPOC. La EPOC es un factor de riesgo independiente bien establecido de TEV, y el riesgo de TEV aumenta aún más durante la AEPOC.6–8 A su vez, la aparición de TEV en pacientes con AECOPD se asocia con un mayor riesgo de pronóstico adverso, incluido el empeoramiento de las condiciones médicas, una estancia hospitalaria más prolongada e incluso una muerte inesperada.7–10
La tromboprofilaxis podría reducir eficazmente el riesgo de TEV en pacientes hospitalizados por motivos médicos.11–13 Aunque la prevalencia de TEV en pacientes hospitalizados con AEPOC es mayor que la de los pacientes hospitalizados médicos generales, el uso de tromboprofilaxis en esta población es insatisfactorio. Además, dado que la tromboprofilaxis tiene el riesgo de complicaciones como el sangrado, debe aplicarse a una población de alto riesgo adecuada para lograr la mejor relación riesgo-beneficio. Esto destaca la importancia de identificar a los pacientes con EAEPOC con alto riesgo de TEV que requieren tromboprofilaxis. Para los pacientes hospitalizados por razones médicas, el Padua Prediction Score (PPS) se informa como una herramienta eficaz para evaluar el riesgo de TEV en pacientes hospitalizados por razones médicas.14 y también está recomendado por las pautas del American College of Chest Physicians para la terapia antitrombótica y la prevención de la trombosis, novena edición (ACCP-9).15 Sin embargo, algunos estudios recientes han demostrado un rendimiento deficiente de la PPS en la estratificación del riesgo de TEV en pacientes hospitalizados con algunas enfermedades médicas.1 y no ha sido validado en pacientes hospitalizados con AEPOC hasta el momento.
El dímero D, como producto de degradación de fibrina soluble que resulta de la degradación sistemática de trombos vasculares a través del mecanismo fibrinolítico, se aplicó por primera vez al diagnóstico auxiliar de TEV con un umbral de 0,5 mg/L.dieciséis El dímero D es un índice de referencia importante en el diagnóstico de TEV, ya que tiene un valor predictivo negativo muy alto debido a su alta sensibilidad. El dímero D también podría aplicarse a pacientes con TEV para predecir aún más el riesgo de recurrencia de TEV.17 En estudios recientes, el dímero D también es un predictor de trombosis,18–20 tanto en pacientes hospitalizados médicos como quirúrgicos. Sin embargo, el valor de corte de 0,5 mg/l, ampliamente utilizado en el campo del diagnóstico de TEV, se ha demostrado inadecuado para la predicción de TEV.1,21–23 Hasta donde sabemos, pocos estudios han explorado el valor del dímero D como predictor de TEV en pacientes hospitalizados con AEPOC. Por lo tanto, queda por estudiar si el dímero D podría predecir la aparición de TEV y si el dímero D combinado con PPS podría optimizar el efecto de predicción de PPS en pacientes hospitalizados con AEPOC.
El objetivo principal de este estudio multicéntrico prospectivo fue evaluar y comparar la validez del PPS y el dímero D para predecir el riesgo de TEV en pacientes hospitalizados con AEPOC. Además, en este estudio también se investigaron el mejor umbral de dímero D y el valor predictivo de la combinación de PPS y dímero D.
Métodos
Consideraciones éticas
Nuestro estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación Biomédica, el Hospital de China Occidental de la Universidad de Sichuan y las juntas de revisión institucional de otros seis centros médicos académicos que participaron. Escrito el consentimiento informado se obtuvo de todos los pacientes.
Pacientes y diseño del estudio
La inclusión de pacientes se basó en el estudio de cohortes prospectivo, no intervencionista y multicéntrico MAGNET AECOPD (MANAGement and advErse ultimos en pacientes hospitalizados con exacerbación aguda de la EPOC) en China. Los objetivos principales de este estudio de registro fueron investigar el manejo y los resultados adversos (incluidos TEV, mortalidad, reingreso, etc.) de pacientes hospitalizados con AEPOC y establecer y validar modelos de alerta temprana de estos resultados adversos. El estudio original inscribió a pacientes adultos hospitalizados consecutivos diagnosticados con AEPOC entre siete hospitales importantes en China entre septiembre de 2017 y julio de 2021, mientras que el análisis actual adoptó datos de pacientes incluidos desde septiembre de 2018 hasta junio de 2020. El diagnóstico de AEPOC se basó en los siguientes criterios: (1) antecedentes de EPOC, incluidos (i) exposición a factores de riesgo (p. ej., tabaquismo, exposición a un entorno específico); (ii) disnea prolongada, tos crónica o producción de esputo; (iii) prueba de espirometría posbroncodilatador que muestra una relación volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1)/capacidad vital forzada (FVC) inferior al 70%; y (2) un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que resulta en una terapia adicional. Los pacientes fueron excluidos de este análisis si (1) estuvieron hospitalizados por menos de 3 días; (2) fueron diagnosticados con TEV dentro de las 48 h posteriores a la admisión; y (3) no tuvo seguimiento durante 2 meses.
Recopilación de datos y el PPS
Se completó un formulario de informe de caso estandarizado para cada paciente inscrito, incluidos los datos demográficos iniciales, las comorbilidades, los factores de riesgo de TEV, los resultados de laboratorio, los hallazgos de imágenes y los tratamientos. En el estudio del Registro MAGNET AECOPD, el individuo incluido recibió seguimiento durante 2 años por teléfono, visitas ambulatorias o rehospitalización cuando fue necesario después de 2, 3, 6, 9, 12, 18 y 24 meses. El dímero D en plasma se midió mediante inmunoturbidimetría mejorada con látex (Sysmex, Kobe, Japón) (el rango de referencia normal para adultos es inferior a 0,50 mg/L). Se detectó el dímero D y se calculó la PPS para cada paciente incluido dentro de las 24 h posteriores al ingreso, y no se realizó ninguna intervención directa adicional.
El PPS es un modelo de evaluación de riesgos recomendado (RAM) para TEV en pacientes médicos hospitalizados. En el PPS, el perfil de riesgo de TEV se calcula utilizando 11 factores de riesgo comunes para TEV. Cada factor de riesgo se pondera según una escala de puntos: (a) 1 punto: edad ≥ 70 años, insuficiencia cardíaca y/o respiratoria, obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2), infarto agudo de miocardio y/o accidente cerebrovascular isquémico, terapia hormonal en curso, infección aguda y/o enfermedad reumática; (b) 2 puntos: traumatismo o cirugía reciente (≤1 mes); (c) 3 puntos: antecedentes de TEV, reposo prolongado en cama, tumor maligno activo, tendencia trombótica. Según la RAM original, un alto riesgo de TEV se define como una puntuación acumulada ≥4, y un riesgo bajo se define como una puntuación <4.
Resultados del estudio
El resultado principal fue el TEV sintomático, definido como TVP (proximal y/o distal), embolismo pulmonar fatal y no fatal durante los 2 meses de seguimiento después del ingreso. Todos los eventos fueron adjudicados por un comité independiente. La TVP se validó con base en la ecografía de compresión positiva y/o la venografía de contraste, y la PE se validó con base en la angiografía pulmonar por TC (CTPA), la exploración de ventilación-perfusión (V/Q) y la angiografía pulmonar.
Análisis estadístico
Todos los datos recopilados se analizaron con el software estadístico SPSS 25.0. Los datos distribuidos normalmente se expresan como la “media ± desviación estándar”, y una t La prueba se utilizó para las comparaciones entre dos grupos. Los datos con una distribución sesgada se expresan como valores medianos con rangos intercuartílicos, y se utilizó una prueba no paramétrica para las comparaciones entre dos grupos. Los datos categóricos se expresan como porcentajes y se utilizó la prueba de chi-cuadrado para las comparaciones entre grupos.
Para evaluar el valor predictivo del dímero D y el PPS se utilizó la curva de características operativas del receptor (ROC), y el mejor valor de corte para ambos métodos se evaluó a través del índice de Youden. El índice de Youden combina la importancia de la sensibilidad (Sn) y la especificidad (Sp) y se calcula como Sn + Sp-1. Para descartar los efectos de la tromboprofilaxis sobre los resultados, realizamos un análisis tanto en la cohorte global como en la población que no recibía tromboprofilaxis. Además, la evolución temporal de la aparición de TEV después del ingreso en pacientes hospitalizados con AEPOC con diferentes valores de corte según el PPS y el dímero D se representó como curvas de Kaplan-Meier. Las comparaciones de grupos se realizaron mediante la prueba de rango logarítmico. P<0,05 se consideró estadísticamente significativo.
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