Volúmenes pulmonares estáticos y capacidad de difusión en adultos 30 años después del diagnóstico de asma

Antecedentes

Los estudios de seguimiento a largo plazo de adultos con asma bien caracterizada son escasos. Nuestro objetivo fue explorar los volúmenes pulmonares estáticos y la capacidad de difusión después de más de 30 años con asma.

Métodos

Un total de 125 adultos con un diagnóstico de asma verificado objetivamente entre 1974 y 1990 en una clínica ambulatoria danesa de enfermedades respiratorias completaron una visita de seguimiento entre 2017 y 2019. Todos los participantes (rango de edad de 44 a 88 años) completaron un estudio exhaustivo y, según estas evaluaciones, se clasificaron como asma activa o en remisión completa. El programa de examen incluyó mediciones de volúmenes pulmonares estáticos y capacidad de difusión.

Resultados

Los participantes con asma activa estaban hiperinflados (índice de volumen residual/capacidad pulmonar total 0,43, IC del 95 % 0,41 a 0,45) (índice RV/TLC) en comparación con aquellos en remisión (índice RV/TLC 0,38, IC del 95 % 0,36 a 0,41) (pags<0,03). Se observó una tendencia hacia una mayor capacidad de difusión por litro de volumen pulmonar en participantes con asma activa (KCO 100 % predicho, 95 % IC 97-104) en comparación con aquellos en remisión (KCO 94 % pred., 95 % IC 89-99) (PAGS= 0,10). La mayor duración del asma se asoció con un mayor KCO 0,47 % pred./año (IC del 95 %: 0,14-0,80), ajustado por edad y tabaquismo. Los pacientes en el tratamiento de los pasos 4 y 5 de GINA estaban más hiperinflados (\(\Delta\) RV 14 % pred., 95 % IC 3-27) y tuvo una mayor resistencia de las vías respiratorias (media 53 % pred., 95 % IC 9-97) que los participantes con niveles inferiores de GINA. Los pacientes con enfermedad no controlada tenían una resistencia de las vías respiratorias sustancialmente mayor (pred. 72% IC 95% 20-124) que los pacientes bien controlados.

Conclusión

Treinta años después de un diagnóstico confirmado de asma, los que continúan con asma activa y los que tienen asma grave tienen mayor capacidad de difusión y más hiperinsuflación que los pacientes en remisión.

El asma es una enfermedad inflamatoria común de las vías respiratorias caracterizada por una limitación variable del flujo de aire e hiperreactividad de las vías respiratorias, a menudo considerada como una enfermedad relacionada con alergias que aparece en la infancia y se asocia con un buen pronóstico [1]. Sin embargo, para algunos, el asma persiste hasta la edad adulta y algunos tienen un inicio de la enfermedad en la edad adulta. [2]. El asma en la edad adulta rara vez remite [3]. Si bien la espirometría dinámica, los cuestionarios de síntomas y el óxido nítrico fraccionado exhalado son un aspecto integrado del control del asma, los volúmenes pulmonares estáticos y la capacidad de difusión, probablemente debido a la disponibilidad y las limitaciones de tiempo, no ocupan el mismo lugar. Sin embargo, estudios recientes sugieren un impacto clínico importante de los volúmenes estáticos anormales [4].

La capacidad de difusión, también llamada factor de transferencia, mide la capacidad de transferir gas desde los espacios alveolares hacia la sangre alvéolo-capilar. [5]. Existe evidencia contradictoria en la literatura acerca de si la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) está elevada en el asma. Meisner y Hugh-Jones [6] encontraron valores para la constante de difusión (KCO) por encima de los valores predichos en 16 de 23 mediciones en nueve pacientes. Además, Ogilvie, C. [7]. también observaron capacidades de difusión entre los pacientes con asma superiores a los valores predichos. Se informó que 11 de 56 pacientes tenían una DLCO superior al 130 por ciento de lo previsto. Por otro lado, Cotes et al. [8] publicaron estudios que no mostraron diferencias entre pacientes con asma y controles en cuanto a la capacidad de difusión. De Weger et al. [9] demostraron que tanto la relación volumen residual/capacidad pulmonar total (RV/TLC) como el RV% pred. son indicadores relevantes de hiperinflación en relación con los resultados relacionados con el paciente, además, TLC es otro indicador [10]. Sin embargo, no se aclara con precisión qué parámetro refleja mejor la hiperinflación. La hiperinflación es importante ya que se asocia negativamente con la salud y la actividad [4]. Un factor predominante en la disminución del calibre de las vías respiratorias y el cierre prematuro de las mismas parece ser la inflamación asmática de las vías respiratorias. La disminución del calibre de las vías respiratorias conduce a una mayor resistencia de las vías respiratorias de los bronquiolos y bronquios más proximales. Dado que esta resistencia de las vías respiratorias no se puede superar y las vías respiratorias se cierran prematuramente, el aire queda atrapado en los segmentos distales de los pulmones, lo que a su vez conduce a la hiperinsuflación. [11,12,13,14,15].

La disminución progresiva de la función pulmonar y la relación entre las exacerbaciones repetidas y la pérdida acelerada de la función pulmonar han sido bien reconocidas en pacientes con asma. [16]. Sin embargo, quedan muchas preguntas por responder con respecto a este declive progresivo, sobre todo con respecto a la fisiopatología subyacente. [17]. Por lo tanto, nuestro objetivo fue examinar la posible hiperinflación y los niveles de capacidad de difusión entre pacientes con asma activa en comparación con individuos en remisión 30 años después de un diagnóstico de asma verificado objetivamente.

El presente estudio es un examen transversal secundario de una cohorte de individuos con asma bien caracterizada. La cohorte se denominará rasgos tratables en la cohorte de asma (TRAIL). Todos los participantes dieron su consentimiento informado. El estudio fue aprobado por el comité de ética de la Región Capital de Dinamarca (H-17025043), el comité regional de seguridad de datos de la región capital de Dinamarca (P-2019–712) y la Agencia Danesa de Protección de Datos (2013–41- 2618).

Previamente, la cohorte de pacientes y los métodos han sido descritos por Ulrik et al. [18] Los pacientes incluidos en la cohorte tenían todos > 13 años en el momento de la inclusión. La cohorte completa consta de todos los pacientes de la Clínica de Alergias y Respiratorias de Frederiksberg diagnosticados y seguidos por asma entre 1974 y 1990. Los pacientes fueron diagnosticados de asma si tenían una historia típica y si una o más de las siguientes pruebas eran positivas: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV₁) -reversibilidad, variabilidad diurna en la tasa de flujo espiratorio máximo (PEF) o prueba de provocación con histamina positiva. La historia clínica típica al inicio del estudio consistía en tos desencadenada por el ejercicio, opresión en el pecho, episodios de sibilancias o ataques de disnea desencadenados por el ejercicio, exposición a alérgenos, irritantes y/o infecciones respiratorias.

1. 1)

   VEF₁–reversibilidad > 15% (y un aumento absoluto de > 150 ml) después de una dosis estándar de β de acción corta₂-agonista (SABA) o corticosteroide oral (30 mg/día) durante 14 días [19].

2. 2)

   Variabilidad diurna en la tasa de flujo espiratorio máximo (PEF) > 20% y variación absoluta > 100 L/min [20, 21].

3. 3)

   Prueba de provocación de histamina positiva, con una concentración de histamina que da como resultado una caída del 20% en FEV1₁ (ORDENADOR PERSONAL₂₀) ≤ 8 mg/ml [22].

Todas las personas aún vivas de la cohorte TRAIL fueron invitadas a un examen en el Hospital Hvidovre por carta. Si no se recibía respuesta durante el primer mes, se enviaba un recordatorio. A todos los participantes se les preguntó inicialmente si tenían asma, si habían tenido asma anteriormente o si nunca habían tenido asma. La visita consistió en un examen exhaustivo de su estado actual de asma. [3]:

1. 1)

   Cuestionarios, control de síntomas GINA.

2. 2)

   Medicamento inhalado actual (referencia cruzada con el medicamento recetado actualmente en la tarjeta de medicina común danesa).

3. 3)

   Espirometría y β₂-reversibilidad. La reversibilidad significativa se definió como un aumento absoluto en FEV1₁ de ≥ 200 ml y un aumento del volumen relativo de ≥ 12% después de 0,4 mg de salbutamol [23, 24].

4. 4)

   La fracción de óxido nítrico exhalado (FeNO) se midió con el analizador EcoMedics CLD 88sp y DENOX 88. Se registró el valor medio de las dos mediciones (caudal de 50 ml/min). [25].

5. 5)

   Prueba de provocación bronquial. Los participantes inhalaron dosis acumulativas escalonadas de manitol hasta que: Se inhalaron 635 mg sin cambios significativos en el VEF1₁una caída del 15% en FEV₁ desde el valor de referencia o una caída del 10% entre dos dosis. Una prueba positiva (PD15 ≤ 635 mg) se definió como hiperreactividad de las vías respiratorias (AHR) [26].

6. 6)

   Pletismografía corporal y capacidad de difusión. La pletismografía corporal se utilizó para medir los volúmenes pulmonares dinámicos y estáticos. Esto incluía tanto la capacidad residual funcional (FRC), la capacidad pulmonar total (TLC), el volumen residual (RV), la capacidad vital (VC), la resistencia total de las vías respiratorias (sR_oh), volumen de gas intratorácico (ITGV), capacidad inspiratoria (IC) y volumen de reserva espiratorio (ERV). El factor de transferencia para el monóxido de carbono, también conocido como capacidad de difusión (DLCO), se midió mediante el método de respiración única (en mmol x min⁻¹× kPa⁻¹) junto con la constante de difusión KCO (DLCO/volumen alveolar). El método de respiración única implica la inhalación de monóxido de carbono y una retención de la respiración de 8 a 10 s, tiempo durante el cual el CO se mueve continuamente desde los alvéolos hacia la sangre. [27]. La pletismografía corporal utiliza la ley de Boyle para determinar los volúmenes pulmonares. Después de determinar FRC se miden el ERV, VC e IC, lo que permite el cálculo de RV y TLC [28]. Valores de referencia según ECSC2005 [29].

Los procedimientos de diagnóstico y las mediciones se realizaron de acuerdo con las guías vigentes.

remisión del asma

La remisión completa del asma se definió como lo siguiente:

1. 1)

   Sin síntomas de asma en el último año (sibilancias, opresión en el pecho, disnea, tos o esputo).

2. 2)

   Sin uso prescrito y autoinformado de medicamentos para el asma en el último año.

3. 3)

   Sin reversibilidad broncodilatadora.

4. 4)

   FeNO < 50 ppb [30].

5. 5)

   Sin AHR.

6. 6)

   Espirometría con FEV₁≥ 80% pred. y cociente FEV1/FVC ≥ 0,70.

Control del asma e intensidad del tratamiento

Evaluamos por separado la gravedad en función de dos marcadores sustitutos al inicio y en el seguimiento [31].

1. a)

   El nivel de control de síntomas de GINA 2017 consta de cuatro preguntas de sí o no: (1) ¿Síntomas durante el día más de dos veces por semana? (2) ¿Algún despertar nocturno debido al asma? (3) Se necesita un calmante más de dos veces por semana (4) ¿Alguna limitación de actividad debido al asma? El nivel de control del asma se basa entonces en el número de preguntas respondidas afirmativamente:

   1. 1)

      Bien controlado: 0.

   2. 2)

      Parcialmente controlado: 1 – 2.

      …